분야
ppt1.1.1 요양기관
1)의료법상의 의료기관
의료인이 공중 또는 특정의 다수인을 위하여 의료 조산의 업을 행하는 곳으로
종합병원, 병원,치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 조산원
2)국민건강보험법상의 요양기관
가. 의료법에 의하여 개설된 의료기간
나. 약사법에 의하여 등록된 약국
다. 지역보건법에 의한 보건소, 보건의료원 및 보건지소
라. 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 의하여 설치된 보건진료소
마. 종합전문요양기관
바. 전문요양기관
1.1 요양급여에 대한 기본 사항
3) 선택진료
가. 선택 진료 의료기관
선택 진료를 살 수 있는 의료기관은 의료법 규정에 의란 병원급 이상
나. 선택 진료 의사
1. 전문의 자격 인정을 받은 후 10년이 경과한 의사
2. 면허취득 후 15년이 경과한 치과의사나 한의사
3. 대학병원 또는 대학부속 한방병원의 조교수 이상의 의사
다. 선택 진료 항목
진찰료, 의학 관리료, 검사료, 영상진단 및 방사선치료, 마취료, 정신 요법료,
처치 및 수술, 침구 및 부항
1)요양급여절차
가. 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분
나. 가입자 또는 피부양자는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를
받아야 함.
다. 1단계 요양급여는 종합전문요양기관을 제외한 요양기관에서 받는
요양급여
라. 2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 요양급여로서 1단계
요양기관에서의 건강진단서 또는 건강검진 결과서 또는 요양급여의뢰
서가 필요
마. 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우
응급환자, 분만, 치과, 혈우병환자, 장애인복지법에 의한 등록 장애인,
재활의학과에서 받는 단순물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의
재활치료, 가정의학과, 당해 요양기관 근무라는 가입자
2) 비급여대상
가. 일반병상 및 상급병상기준
1. 일반병상: 같은 병실에 6명 이상이 함께 입원할 수 있는 병상
일반병상은 허가병상은 50% 이상 확보하고 있어야 함
나. 건강보험 약가산정방식
다. 최저 실 구입가격
1.1.2 요양급여 기준
1)종별 가산율이 30%가 적용되는 곳
가.종합전문요양기관으로 인정받은 종합병원
나. 종합전문요양기관에 설치된 치과대학부속 치과병원
다. 종합전문요양기관에 설치된 특수전문병원
2) 종별 가산율이 25%가 적용되는 곳
가. 종합전문요양기관을 제외한 종합병원
나. 종합전문요양기관에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속 치과병원
다. 허가병상수가 30병상 이상이고, 한방 6개 과가 설치되어 있는 한의과대학
부속 한방병원
라. 국립병원 한방 진료부
1.1.3 요양급여 일반원칙
3) 종별가산율이 20%가 적용되는 곳
가.병원
나. 종합전문요양기관에 설치된 치과대학부속 치과병원 또는 종합전문
요양기관에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속 치과병원에 해당되지
아니하는 치과병원
다. 허가병상수가 30병상 이상이고, 한방 6개과가 설치되어 있는 한의과대학
부속 한방병원에 해당되지 아니하는 한방병원
4) 종별가산율이 15%가 적용되는 곳
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원
5) 종별 가산율이 적용되지 않는 요양기관
가. 약국
나. 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소
다. 정신요양병원
라. 사업장부속 요양기관
사업장 부속 요양기관은 공휴, 야간 가산 등 각종 가산율을 산정하지 않음
6) 종별가산율이 적용되지 않는 항목
가. 기본진료료 (진찰료, 입원료 등)
나. 조산료
다. 보건기관의 진료수가
라. 약제 특정재료
7) 요양기관종별가산율이 적용되지 않는 의료행위
가. 바이러스 혈청검사
나. 생혈(마-103, X3010), 교환(마-104, X4000), 조혈모세포의 이식 준비-냉동 처리 및 보관(마-105-105-다(1), X5020), 자가수혈채혈료(마-106가, X-6001 내지 X6008),연성신요관경하 요관협착확장술”주”(자-319-3 “주”, R3196), 연성신요관경하 결석 제거술 “주3”(자-321-3 “주3”, R3429)
다. 전산디지털촬영법(Computed Radiology), 의학영상저장 및 전송시스템(PACS)를 이용한 처리비용
라. C-Arm형 영상증폭장치 이용료
마. 퇴장방지의약품 사용 장려비
바. 가정간호 기본 방문료
사. 신체검사를 수탁기관으로 위탁하는 경우의 검사료 및 위탁검사관리료
아. Infusion Pump 사용료
자. 마취과 전문의 초빙료
8)차등수가
가. 의학의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원의 의사1인당 1일 진찰횟수
나. 약국의 약사 1인당 1일 조제횟수
다. 진찰료
라. 조제료 등(조제료, 약국 관리료, 가본조제기술료, 복약지도료)
마. 의료급여환자는 차등수가대상에서 제외
바. 차등수가의 산정
(75건 이하는 100% 76~100건은 90% 101~150건 75% 151건 이상은 50%)
1) 진찰료
가. 진찰료는 외래에서 초진환자를 진찰하였을 경우 또는 재진환자를 진찰하였을 경우에 산정
나. 기본진찰료(병원관리 및 진찰권 발급 등)와 외래관리료(처방 등, 진찬료애서 기본 진찰료를 제외한 점수)의 합
다. 초진환자: 해당상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자
라. 재진환자: 해당상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료 받고 있는 환자
마. 진찰료의 야간 및 공휴일 가산 기준시간은 평일은 18시(토요일은 13시)~09시
2) 입원료
입원료는 입원환자 의학관리료, 입원환자 간호관리료, 입원환자 병원관리료
로 구성되어 있으며, 요양기관 종별에 따라 산정함
1.1.4 기본진료료
3) 입원료 산정기준
가. 입원료는 1일당으로 산정한다.
나. 1일이라 함은 12(정오)부터 다음날 12(정오)까지
다. 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우 동 기간의 입원료는 별도 산정하지
아니함
4) 입원일수에 따른 입원료 체감제
가. 대상: 입원료, 집중치료실 입원료, 격리실 입원료
나. 입원일수가 16-30일에는 해당입원료 점수의 90%를 산정
다. 입원일수가 31일째부터는 해당입원료 점수의 85%를 산정
5) 협의진찰료
가. 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른
진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 산정
나. 입원기간 중 30일에 1회 산정
