분야
hwp증거기반실천 확대
Phyllis Solomon
Victoris Stanhope
2002년 부시대통령은 중증정신질환자를 위한 정신보건서비스 전달체계를 연구하는 정신보건신자유위원회(New Freedom Commission On Mental Health)를 발족했다. 1년후 신자유위원회는 약정수립 보고서를 제시하였다 ; 미국의 Mental Health care(Department of Health and Human Service [DHHS],2003)를 바꾸고, 지역사회에 거주하고 있는 중증정신질환자의 부적당하고 단편적이었던 시스템을 개선하기 위한 틀을 강조했다. Mental Health care를 조사하는 연방위원회의 특이함은 정치적배경속에서 그들의 중요성을 지적한 것이다. 1955년 공동위원회는 의회와 의원에 의해 유발되었고, 그리고 1977년 카터 대통령은 정신보건위원회를 인정하였다. 가장 주목할 만한 변화는 지역사회지원프로램(Community Support Program CSP)의 정신보건수행을 위한 국제학회가 개최되었다 ; 정책입안에서 소비자와 가족운동의 성장 증진, 정신보건을 초점으로 한 두뇌연구의 10년 ; 낙인과 정신보건을 강조한 공중위생국장관의 보고. 신자유위원회의 보고서는 중증정신질환자를 위한 정신보건서비스에 수혜자 중심의 전망과 가장진보적인 몇몇이 구체화했고, 현재 시스템에 대한 포괄적인 비평을 제출했다. 보고서의 결과 정신질환을 위한 국제협회(the National Alliance for the Mentally Ill [NAMI]), 국제정신보건협회, 국가정신보건프로그램 임원들의 국제적 연합 정신보건법을 위한 Bazlon센터를 포함하여 지역사회 제3의 권력자에 의해 넓게 지지되었다. 보고서는 정신보건시스템을 개선하는 중심으로 두 과업을 확인하였다. ; 증거기반실천(EBP)을 수행하고 모든 중증정신질환자의 회복을 촉진. 몇몇은 대조적으로 두 개념을 조사하였다 ; EBP는 정신질환을 치료하는 의료모델접근을 나타냈고, 반면 회복은 소비자중심적인 접근을 나타냈다. 이장은 이두 접근이 어떻게 일치하고 또한 회복이 정신보건시스템에서 명백한 개선이 되기 위하여 EBPs의 적용과 이해를 강화시킬 수 있는 방법을 증명할 것이다.
증거기반실천
정신보건서비스 연구는 지난 20년 동안 상당히 증가하였고 그 결과 지역사회에서 그것들의 효과와 서비스의 효율에 대해 더 많이 알게 되었다. 정신보건서비스를 위해 이용 가능한 주어진 제한된 자원들인 전문가와 옹호자들은 재원이 결과가 증진된 것으로 알려진 실천에 집중되어야한다고 주장했다. 위원회는 이 견해를 지지하였고, 중증정신질환자를 위한 서비스와 정신보건연구 사이를 분리시키는 명백함을 강조하였다. 특히 보고서는 서비스영역에서 EBP의 수행과 보급의 부족을 강조했다. EBP는 “가장 잘 조사된 증거 그리고 환자가치와 함께 임상전문가의 통합”으로 의료협에 의해 정의되었다(미국보건의료의 특성 의료위원회). EBP 라벨의 근거인 개입은 과학적 증거의 일치를 보여주어야만 했고, 그들은 소비자 결과에 향상을 나타내야 했다. 보건의료 조사와 기능을 위한 기관은 증거의 단계를 확인했다 : 단계 A 몇몇 전문가 의견을 포함한 훌륭한 조사기반증거, 단계 B 실질적인 전문가 의견을 포함한 공정한 조사기반증거, 단계 C 주로 전문가 의견의 신뢰와 최소한의 연구기반증거. 미국정신과협회는 또한 전문가의 합의와 조사의 연합에 기반하였지만 개입이 없거나 가끔 실천에서 실천을 비교하는 무작위추줄한 임상실험의 메타분석에서 가장 높은 기준이 된 치침을 발표하였다. EBPs에 대한 논문시리즈에서 정신병학 서비스 저널은 SMI환자의 결과를 증진시키는 개입의 핵심 안을 확인했다. 그들은 ACT, 가족정신교육, 특수한 투약, 고용지원, 그리고 정신장애에 사용하는 약물부장용을 위한 통합치료를 포함했다.
회복
위원회는 SMI 환자의 회복을 촉진시키는 정신보건시스템의 개선을 위한 근본적인 목표를 명시했다. 이것은 연방정신보건정책이 회복용어를 채택한 첫 번째 중 하나이다. 장기적 정신보건 지지자이고 전 대통령 부인인 로잘린 카터는 ‘오늘날 우리는 회복이 모든 정신질환자에게 가능하다 것을 알고 있다.’는 명시에 의해 카터위원회와 부시위원회의 가장 중요한 차이를 요약했다. 정신보건의료에 설득력을 구체화하는 것으로 회복의 개념이 1990년에 전적으로 일어났다. 그 보고서는 다음과 같이 회복을 정의했다.
지역사회에서 충분히 참여하고, 배우고, 일하고, 살 수 있는 인간에 과정이다. 몇몇 사람들에게는 회복이 장애임에도 불구하고 충만으로 가득하고 생산적인 삶을 살아갈 수 있는 능력이 있다. 기타 사람들에 있어서 회복은 증상이 감소했거나 완전히 없어진 것을 뜻한다. 과학은 사람들의 회복에 있어 필수의 역할을 하는데 희망을 갖는 것이라고 나타냈다.
회복은 정신질환이 만성상태이고, 치료가 증상관리와 감소가 초점인 정신보건기관과 정신보건의사들이 협력하여 조사를 도전하고 있다. 이 위원회는 회복의 정의 속에 합병증 관리 접근이 더 포함되어야 한다고 했지만 회복은 장애와 증상이 있음에도 불구하고 만족한 삶을 이끌 수 있는 것이라고 강조했다. 그럼에도 불구하고 회복비전은 20세기를 통해 정신보건의료에서 우세한 의료모델접근으로부터 벗어나 주목할 만하게 변화하였다. 그 대신 서비스 초점은 증상과 병리적인 것을 넘어 임상의로부터 매우 다른 치료목표라 할 수 있는 개인을 위해 발전하였다. 정신보건개념으로서 회복은 근본적으로 정신보건 옹호와 실천에 관한 두 개의 다른 견해가 1980년대에 나타났다. 첫 번째는 정신적인 장애와 기능적인 사고의 발달을 위한 신체적 장애 재활로부터 이론을 끌어낸 정신병 재활운동이었다. 정신병 재활은 정신질환이 인간의 모든 삶의 상황에서 충돌한 사실에 주의를 기울였고, 부적당했던 증상의 격렬함을 기초한 소비자의 욕구를 사정하는 것이다. 훈련은 삶의 대부분 영역에서 기능하는 소비자의 능력에 관한 용어로 회복을 정의했다. 이 접근은 제도적인 성격을 없앤 지역사회기반 서비스를 구체화 한 CSP(Community Service Program)속에 포함된 서비스가 커진 것이다. 정신병치료의 재활프로그램은 특히 SMI환자를 위한 일과 지역사회의 가치를 초점으로 한 것이다. 그러므로 정신장애로서 SMI를 이해하는 것은 소비자와 제공자가 치료목표를 정하는 방법이 변한 것이다 ; 그들은 소비자의 정신보건욕구를 수용하는 반면 앞으로 발전하는 것을 초점으로 한다.
소비자운동은 회복개념에 기여한 것으로 큰 영향을 주었다. 소비자들은 종종 치료의 수용이 수동적으로 조사되었고, 정신병존재의 경험에 관하여 거리낌 없이 말하기 시작하였다. 1960년 시민운동과 CSP의 소비자 중심적인 접근의 영향으로 의료협회에 도전하였고, 지속과 희망이 없는 것 같은 정신병의 묘사를 도전하였다. 심리학자 그리고 소비자인 Deegan(2003)은 회복을 정신병에 맞서 싸우지만 희망감과 새로운 자신감을 발견하고, 정신장애의 한계를 이해하는 인간의 깊은 “과정”으로 묘사했다. 정신병 스트레스에서 현상학적 접근의 회복은 사람에게 유일한 것이다 ; 투약을 통해 증상감소를 노력해야 된다는 사람도 있지만 소외, 낙인, 빈곤에 의한 영향을 극복해야 된다는 사람도 있다. 소비자운동 용어는 치유와 질병으로부터 벗어나 인간의 삶의 향상을 위한 서비스에 다시 초점을 맞추는 것이다. Jacobson과 Curitis(2000)은 회복에 중점으로 다음의 개념을 확인했다 ; 희망, 목적, 적극적인 역할과 선택이다. 희망은 미래에 믿음을 포함하여 가능성 있는 변화를 찾는 것이다. 의미는 강하게 인간적이다.- 몇몇 사람에게는 목적이 직업이나 일에 작용될 수 있고, 다른 사람들에게는 정신적 중심에서 발견될 수 있다. 적극적인 역할은 자신의 회복에 책임감을 갖는 것이고, 선택은 회복을 가능성 방향으로 택할 수 있게 하는 것을 의미한다. 소비자 기반 회복은 정신보건전문가의 협력이 반드시 필요한 것은 아니다. 그러나 제공자가 회복과정에 참여하기 때문에, 접근은 제공되는 서비스에 있어서 방법을 직접적으로 전한다. Townsend와 Glasser(2003)은 우주비행사가 되고 싶어 하는 소비자의 예를 묘사했다. 두 사례관리자가 그의 진정한 기대를 실패한 후, 그 소비자는 우주비행사가 되기 위한 소비자 연구를 제안한 어떤 사례관리자를 지정받았다. 일에 대한 가치를 발견하는 것은 소비자가 우주비행사가 되는 것이 그 자신을 위해 나쁘다는 것을 결정했지만, 여전히 우주여행의 기대를 갖는다는 것을 의미한다. 그다음에 사례관리자는 NASA와 함께 일했던 회사에 일자리를 찾기 위해 그와 함께 노력했다. Townsand와 Glasser(2003)는 이 이야기를 마음과 정신치료라 부르고, 제공자가 그들의 서비스에 소비자들의 기대와 꿈속으로 들어가는 설명에 사용했다. 이 사례에서 EBP를 위한 도전은 효과적인 사례관리와 비효과적인 사례관리 사이의 차이를 나타내는 과정을 공략한 것이다.
회복을 위한 증거기반 창시
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