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hwpAsthma and Rhinitis: Comorbidities
천식과 비염사이의 연관성은 새로운 발견이 아니다. 이런 관련성의 이해에 상당한 진전이 있어왔지만 천식-비염의 밀접한 관련성은 점점 더 중요시 되어왔다. 예를 들면 천식과 비염을 동시에 가지고 있는 환자들은 보다 심하며 치료비용도 많이 든다. 비염을 치료하면 천식조절이 호전되기도 하며 알레르기를 조기에 치료하면 천식 발생을 방지할 수도 있다. The National Asthma Education and Prevention Program of the National Heart, Lung, and Blood Institute가 2007년 8월 발간한 Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma로 명명된 천식의 새로운 임상치료지침에서 다음과 같이 언급하고 있다: 전문위원단은 천식환자를 볼 때 비염/부비동염 유무 혹은 증상에 대해잘 평가하여야 하고 상하기도 질환의 연관성에 대하여 잘 판단하는 것이 중요하며 이 연관성이 천식치료에 중요하다는 것을 잘 알아야 한다.
다음과 같은 추론도 사실이다; 즉, 비염 혹은 부비동염을 치료하는 임상의들은 환자가 진단되지 않은 천식을 갖고 있을 수 있다는 것을 혹은 상기도 질환을 적극적으로 치료하면 천식도 보다 더 잘 조절될 수 있다는 것을 염두에 두어야 한다. 덴마크에서의 최근 연구는 천식 환자의 50%는 진단을 받지 못했으며 76%는 치료지침 권고안대로 치료를 받지 못했음을 보여주었다. 비부비동염을 치료하는 이비인후과의사는 진단받지 못했거나 잘 치료받지 못한 천식환자를 만나게 될 것이다. 상하부기도 염증의 연관성을 점점 더 잘 인식하게 됨에 따라 “단일 기관지”, “만성 알레르기성 호흡기 증후군” 등과 같은 호흡기 염증 질환에 대한 새로운 용어가 생기게 되었다. 이 논문은 천식과 비염의 관련성을 지지하는 역학적인, 병태생리적인, 그리고 임상적인 증거들에 대하여 자세히 검토하고자 한다.
역학적인 관련성 Epidemiologic links
많은 역학적인 연구에서 알레르기 비염은 미국에서 흔한 질환임을 보여주었다. 알레르기 비염의 유병률은 15~40% 이다. 많은 역학적인 연구에서의 다른 결과들은 연구대상 선택의 문제와 질병 정의의 차이에 있을 것이다. 여하튼 알레르기 비염은 이비인후과의사들이 자주 만나게 되는 흔한 질환이다. 유사하게 천식도 미국인구의 약 7%를 침범하는 유행병이다. 그러나 알레르기 비염과 천식은 각각 하나의 질병의 기초 유병률에 의한 예상 빈도보다 훨씬 더 높은 율로 함께 생긴다. 알레르기 비염을 가진 환자의 19~38%는 천식을 동시에 가지고 있다. 천식을 가진 환자에 있어서 알레르기 비염은 아주 흔하다; 천식 환자의 거의 대부분이 비염을 가지고 있다. 다수의 연구에서 천식환자들의 50~85%에서 비염이 있다고 하였으며 이 차이들은 방법론에 따른 차이점이라 하였다. 천식을 가진 많은 환자들이 비염증상보다는 천식증상으로 훨씬 더 고통을 받는다는 것을 생각하면 환자 자신들이 보고하는 증상에 근거를 두는 것은 예민도가 떨어질 것이다. 미네소타주 Olmstead군에서 1245명의 천식환자의 차트 리뷰 연구에서 천식환자의 52%가 알레르기 비염을 동반하며, 6%는 비알레르기성 비염을 동반하였다. 연구대상 환자의 직접 질문과 진찰에 근거를 둔 Copenhagen
Allergy Study에서 꽃가루에 의한 알레르기 천식을 가진 환자의 100%가 꽃가루에 의한 알레르기 비염을 가진다고 하였다. 동물에 의한 알레르기 천식을 가진 환자의 89%는 동물에 의한 알레르기 비염을 가지며, 진드기에 의한 기관지 천식환자의 95%는 진드기에 의한 알레르기 비염을 가진다. 거의 대부분의 천식 환자가 비염을 동반한다는 것은 치료적 연관성을 가진다는 것을 말하며 이것은 후에 논의할 것이다. 알레르기 비염은 천식 발생의 위험인자이다; 단순한 동반질환 수준을 훨씬 넘어선다. 이러한 단정은 다수의 연구결과와 일치한다. 핀란드 연구는 쌍생아 11,000명에 대해 1975, 1981, 1990년에 걸쳐 이환율 조사를 시행하였다. 이 연구에서 1975년에 계절성 알레르기 비염을 가진 남성 환자는 1990년 조사에서 천식일 확률이 4배 높았다. 여성에서는 위험률이 6배로 더욱 높았다. 이런 종적 데이터를 검토한 저자들은 천식 진단 이전에 알레르기 비염이 거의 항상 존재했다는 점을 기술하였다. 알레르기 비염이 천식 이전에 선행한다는 이러한 경향은 다른 연구자들에 의해서도 발표되었으며, 때로는 알레르기 행진이라고도 명명되었다. 그렇지만 알레르기 비염과 천식의 자연 경과는 개인별로 대단히 다양해서, 천식이 알레르기 비염보다 먼저 발생하기도 한다. 하지만, 현재로서는 알레르기 비염이 천식 발생의 독립적인 위험인자로 인정받고 있다.
천식과 비염 사이의 연결 고리에 영향을 주는 다수의 인자들이 있다. 비염과 천식의 동반은 환자의 아토피 상태, 아토피 발생 연령, 증상의 중증도 등에 영향을 받는다. 아토피를 발병하는 연령이 어릴수록, 천식 발생의 위험도가 높은 것으로 보인다. 그러나, 천식과 비염의 연관에 아토피가 필수 항목인 것은 아니라는 점을 지적하고자 한다. 폐쇄성 폐질환에 대한 Tucson 유병률 조사의 네스티드 환자-대조군 연구에서는 알레르기 비염과 비 알레르기 비염 모두 천식의 발병을 3배 증가시켰으며, 알레르기 비염 환자들 중에서도 특히 아토피에 의해 IgE 수치가 높은 군에서 천식 발생 위험도가 더욱 높았다. 비염과 천식의 공존은 알레르기의 존재 여부와는 관련이 없이 독립적이었지만, 알레르기가 있는 환자군 내에서는 비염의 중증도와 지속 기간에 어느 정도 일치하는 유의성을 보였다. 이러한 관찰결과에 대한 병태생리학적인 해명은 연구과제로 남아있다.
통년성, 비 알레르기성 비염도 천식의 독립적인 위험인자의 하나로 알려져 있다. 유럽 공동체 호흡기 건강연구 (European Community Respiratory Health Survey)에서 나온 젊은 성인들에 대한 데이터들은 비 알레르기성 비염이 천식과 강한 동반관계를 가지는 것을 보여준다. 다수 연구기관이 합동으로 실시한 이 대규모 연구에서, 통년성 알레르기 비염을 가진 1412명의 젊은 성인 환자들과 5198 명의 대조군을 설문지, Total IgE, 특이 IgE, 단순 및 메타콜린 유발 폐활량검사를 이용하여 조사하였는데, 비알레르기성 비염이 있을 경우 천식 유병률의 위험도는 11.6배 증가하였다. 추가로 이 연구에서, 비 알레르기성 비염이 있으면서 천식이 아닌 환자들도 메타콜린 유발에 대해 증가된 기관지과민성이 있다는 소견을 보였다. (비알레르기성 비염 환자들의 기관지 과민성에 대해서는 후술한다.) 그러므로 비염과 천식의 연결은 단순히 아토피의 결과만은 아니다.
비염의 존재는 더욱 심한 천식과 관연이 있는 것으로 보인다. 노르웨이에서 시행한 2961명의 입원 소아들을 대상으로 한 연구에서, 천식의 중증도 부분에 대한 수정을 하더라도, 알레르기 비염이 있는 소아는 알레르기 비염이 없는 소아들에 비해 천식으로 재입원할 위험도, 천식으로 인한 연간 입원일수가 더욱 높은 것으로 나타났다. 영국에서도 유사한 소견이 보고되었다. Thomas 등은 일차 진료 의사들의 데이터를 이용하여, 알레르기 비염의 진단이 붙은 천식 아동들은 천식만 있는 아동들에 비해 일차진료 외래 방문 횟수나 1년 동안 병원 입원 횟수가 더욱 높았다고 보고했다. 천식과 비염이 동반된 환자군은 질환의 중증도가 심해지는 것에 추가하여, 의료비도 증가한다는 것이 보고되었다. 미네소타 주 Olmstead 카운티의 천식환자 1245명에 대한 조사에서, 천식과 비염이 동반된 환자는 연간 의료비가 46% 더 높았다. 의료관련 소송 데이터를 조사한 Halpern등은 천식이 있다고 주장한 27,398명의 환자 중 알레르기 비염이 동반된 환자 그룹이 천식 약제의 소비량도 더 많고, 천식 약제의 비용도 더 높았음을 보고하였다. 이러한 연구들은 임상적으로 알레르기 비염의 진단을 받은 환자들은 더 심한 천식 환자들에서 더 많았고, 천식과 비염을 함께 동반한 환자들이 상기도 혹은 하기도의 한 가지 질환만 있는 환자들보다 더 심한 증상을 보인다는 것을 의미한다.
비록 역학조사로는 천식과 비염의 관련이 명확하지만, 이 연관관계에 대한 정확한 이유는 연구 중이다. 비염은 코막힘을 유발하며 걸러지지 않고, 조절되지 않은 공기를 폐로 흡입하게 되어, 이것이 이론적으로는 기존의 폐 질환을 악화시킨다고 생각된다. 이러한 판단을 입증하는 실험적 데이터는 없지만, 코막힘과 천식 악화 사이에는 약간의 관련이 있는 것처럼 보인다. 실제로 간단한 비강 확대장치를 사용하여 천식의 야간 증상을 개선한 사례가 있다. 코를 자극하면 기관지가 수축한다는 코-기관지 반사에 대한 추정도 있기는 하다. 정상인을 대상으로 한 Fontanari 등의 실험에서 차가운 공기를 구강이 아닌, 코로 흡입하면 기도의 저항이 증가하며, 코를 마취하거나, 코에 항콜린 약제를 사용하거나, 기관지에 항콜린 약제를 투여할 경우 이러한 기도저항 증가를 차단할 수 있음을 보였다. 동물실험에서, 코를 기계적 혹은 화학적으로 자극하면 기관지 수축을 일으킬 수 있고, 동일한 현상이 천식이 없는 사람에서도 증명된 적도 있다. Milqvuist는 차가운 공기에 감수성이 있는 천식환자와 정상인을 대상으로 대조실험을 했다. 차가운 공기를 코에만 국한하여 공급할 경우 기도의 통기성과 FEV1이 천식 환자에서 감소하였으나 정상인에서는 변화기 없었는데, 이것은 찬 공기에 민감한 천식환자에서 코와 나머지 기도사이의 상호작용에 의한 것이며, 아마도 삼차신경의 반사를 의미할지도 모른다고 하였다. 이 실험에서는 흥미롭게도 더운 공기를 공급하였을 대 반대되는 효과를 나타내어, 기도 통기성과 FEV1의 증가를 보였다. 그러므로 잠재적으로는, 코의 질환이 폐의 기도 변화에 어떤 방아쇠 역할을 하는지에 관련하여, 반사에 의한 기전으로 설명될 수도 있다는 점을 의미한다. 감염된 혹은 염증성 비부비동 분비물의 흡입이 비부비동염과 천식 사이의 관계를 설명하기위해 예로서 인용되어졌다. 이런 기계적인
