[의학과][종양내과] 70세 여성환자 입원사례(On Service Note)

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소개글

[의학과][종양내과] 70세 여성환자 입원사례(On Service Note)에 대한 자료입니다.

1. Chief Complaint & Duration
2. Present Illness
3. Patient History
4. Review of System
5. Physical Examination
6. Laboratory Examination
7. Other Studies : Imaging, CT
8. Impression
9. Plan
10. Progress

본문내용

3. Patient History
1) Past history
- Hypertension(+)
- Pul. Tbc(-)
- DM(+)
- Hepatits(-)
- Smoking(-)
- Alcohol(-)
- Drug allergy(-)

2) Family history
n-c

4. Review of System

 Generalized weakness (-)
 Easy fatigue (-)
 Fever (-)
 Chill (-)
 Headache (-)
 Dizziness (-)
 Insomnia (-)
 Cough (-)
 Sputum (-)
 Dyspnea (-)
 DOE (-)
 Chest pain (-)
 Papitation (-)
 Hemoptysis (-)
 Hematemesis (-)
 Anorexia (-)
 Nausea (+)
 Vomiting (+)
 Constipation (-)
 Diarrhea (-)
 Abdominal pain (+)
 Abdominal discomfort (-)
 Dyspepsia (-)
 Hematochezia (-)
 Melena (-)
 Dysuria/Oliguria/Hematuria (-/-/-)
 Poor oral intake (-)
 Weight loss (-)
 Weight gain (-)

5. Physical Examination

 Initial vital sign: BP 120/70mmHg, PR 77/min, RR 20/min, BT 36.6℃

1) General appearance
 Appearance:
Not so ill-looking appearance
 Mental status: alert
 Nutritional and development status : Good

2) Skin: warm, no rash
Skin turgor : good

3) HEENT

 Normocephaly without deformity: yes
 Sclera: not icteric
 Throat: not injected
 Conjunctiva: not pale
 Lips and tongs : not dried

4) Neck

 Stiffness: supple
 Cervical LNs: not palpable
 Neck veins: not engorged

5) Chest/Lung
◦ Symmetric expansion (+)
◦ Retraction (-)
◦ Breath sound : clear
◦ Wheezing (-)
◦ Rhonchi (-)

6) Heart
 PMI: normal (5th ICS * LMCL)
 RHB: without murmur
 Thrill: no
 Heaving: no

7) Abdomen
 Palpation: soft
 Bowel sound: normoactive
 Tenderness: no
 Palpation of organ: no
 Shifting dullness/Fluid wave : no
 Fluid wave: no

8) Back and extremity
 LOM: no
 CVA tenderness: no
 Pitting edema: no
 Paresthesia: no

6. Laboratory Examination

1) CBC
 4980/11.7 / 36.8/229K

2) 면역혈청
CRP Quantitation 78.70
3) 혈액응고
 PT : 12sec (INR 1.01)
 aPTT : 28.7sec

4) Tumor markers
CEA : 302.21

5) 일반화학
Calcium 7.8

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