분야
docxⅡ. 본론
1. 건강보험이 사회보험 형태로 되어야
하는 이론적 근거
2. 우리나라 건강보험과 다른 나라 건강
보험사례비교 (중국, 미국, 칠레∙멕시코)
Ⅲ. 결론
의료보험 민영화와 영리병원 도입에 대한 의견
D. 칠레∙멕시코 사례
최근 우리나라의 건강보험 보장성이 취약한 상황에서 민간보험 도입이 논의되고 있기에 우리보다 앞서 민간보험이 도입돼 실험을 거친 남미국가의 사례를 통해 시사점을 얻고자 한다. 대부분의 남미국가들의 건강보험제도는 아주 독특하다. 유럽국가들처럼 국가의 개입과 규제를 통해 공적건강보험체계 중심의 의료보장시스템도 아니고, 미국처럼 철저하게 민간보험에 의존하는 틀도 아니다. 이른바 남미식 건강보험체계라 불릴 수 있는 모델인데 이것의 골격은, 민영화, 경쟁체계의 도입, 그리고 의료의 이원화로 대표된다. 특이한 점은 1980년대를 거치면서 몇몇 나라를 제외하고 남미전역에 급속히 확산되었다는 점이다. 이렇게 대부분의 한국인들에겐 낯선 남미의 의료보장체계는 그 내용면에서나 운영면에서 많은 특징들이 발견된다. 지면사정으로 남미국가의 의료보장제도를 국가별로 소개할 수 없어 부득이 대표적인 모델로 많이 거론되고 있는 칠레와 멕시코를 중심으로 고찰한다. 물론, 이들 국가 중심의 고찰을 통해 남미 전체의 의료보장 틀을 이해하는데 도움이 되는 방향으로 서술한다.
칠레와 멕시코의 건강보험제도의 골격을 개괄적으로 살펴보는 것이 필요할 것 같다. 왜냐하면 칠레의 민영화는 1980년대 남미 건강보험 개혁의 시발점이 되었으며, 멕시코는 건강보험 체계를 철저히 분절화 시키는 방향으로 개혁이 이루어졌기 때문이다. 민영화를 기반으로 한 경쟁체계, 보건의료운영에 대한 분권화를 직접적으로 실현한 두 나라의 의료보장체계의 특징이 오늘날 남미 전체에 확산되었기 때문이다.
잘 아려진 바와 같이 칠레는 1981년 군사정권에 의해 종전의 국가보건서비스(NHS)체계에서 의료보장체계를 민영화하는 방향으로 전환하였다. 민영화와 경쟁의 원리를 건강보험제도에 도입함으로써 건강보험체계를 더욱 효율적으로 하자는 취지에서 출발하였다. 이를 실현하기 위해 생겨난 조직이 ISAPRE와 PONASA인데, 전자는 순수한 민간보험을 운영하는 기관이고, 후자는 공적재원으로 공공병원과 지방의 의료시설을 운영하면서 공적으로 의료제공을 담당하는 기관이다. 다시 말해, 칠레 국민은 법정으로 전해진 7%의 보험료를 내도록 되어 있는 상황에서 자신의 선택에 따라 ISAPRE와 PONASA를 선택할 수 있는 것이다. 물론 지방단위로 공공병원을 유지하면서 지역주민들의 병원의료서비스를 제공하는 공보험서비스체계에 남을 수도 있다. 민간보험을 담당하는 ISAPRE는 현재 전국적으로 26개가 있는데, 경쟁적으로 마케팅 활동을 한데 힘입어 칠레 국민의 27%가 민영보험에 가입하고 있다. 대개 중산층 이상이 공보험을 떠나 민간보험을 선택하며 가입자의 욕구에 따라 다양한 상품이 개발되고 있다.
멕시코는 칠레와 마찬가지로 매우 분절화된 의료보장시스템을 가지고 있다. 특이한 점은 멕시코 국민을 결국, 소득 혹은 직종별로 차등화 시키는 의료제공이라는 결과를 초래하였다는 점이다. 즉, 첫 번째 그룹은 기업이나 공공기관에 고용되어 있는 사람들을 중심으로 운영되는 건강보험, 도시 거주 중산층 위주로 의료기관에 의한 대기기간, 민간과 공공의료기관 간 의료의 질 차이 때문에 전액 본인부담하면서 민간의료시설을 이용하는 계층을 위한 민간건강보험, 세 번째 그룹은 도시나 농촌에 거주하는 실직자와 자영자를 대상으로 하는 의료보장으로 주로 공공의료기관에서 1차 진료만을 제공받는 시스템이다. 그 결과, 멕시코 국민의 절반 가량을 사실상의 무보험자로 전락시켜 기본적인 의료에 대한 접근성을 제약하고 있을 정도로 의료가 양극화되어 있다.
의료양극화의 결과: 형평성, 효율성
자연히 형평성의 문제를 야기하는 것은 당연하다. 왜곡된 의료보장시스템으로 말미암아 의료이용에서는 물론, 건강상태 측면에서도 불평등이 크게 야기되고 있다. 칠레의 경우 민간보험 활성화에 따라 발생된 부작용을 줄이기 위해 몇 가지 조치들을 취해 보았지만 불평등의 문제는 오히려 심화되고 있다. 1996년 기준 도시가구 중 소득 상위층이 의료비로 지출하는 것이 하위계층보다 9000페소(peso)나 더 많았다는 사실이 말해주고 있다. 또한, 환자 대비 의사비율도 지역에 따라 심각한 편차도 보였다. 즉, 인구 1000명당 의사가 0.28명에서부터 1.92명까지 그 차이가 현격하였다. 따라서 지역간, 소득 계층간 건강 수준면에서 큰 차이를 초래하였다.
최근 WHO는 칠레의 보건의료시스템평가를 통해 전 세계 191개국 중 168위라고 평가하였고, 칠레보건부는 이러한 평가 결과를 받아들여 공식적으로 자기네의 건강보험체계가 ‘심히 불평등하다’고 공식적으로 인정하기에 이른다. 멕시코도 모든 국민이 공적인 보건의료체계에 의해 보장받아야 한다는 근본적인 철학에 기반을 두고 출발하였지만 국가가 공적자원조달에 부담을 느낀 나머지 많은 부분을 민간에 의존함으로써 의료시스템을 분절화 시키고 말았다. 부자계층 중심의 민간보험이용 가능자를 제외하고는 공적 의료기관에서 기본적인 의료를 제공하는데 상당한 제약을 주고 있다.
의료가 심각한 수준으로 양극화된 구조로 발전한 결과 60%에 달하는 국민들은 1차 의료기관의 대기기간(waiting lists)이 길어 부득이 민간의료기간을 이용해야 하므로 상당한 비용을 본인부담하지 않을 수 없다. 그 결과 미국의 거대 병원들이 멕시코에 진출하여 차별화 된 가격으로 고소득층을 상대로 진료를 하고 있다고 한다. 이런 상황에선 상당수의 무보험자(uninsured)가 진료를 포기해야만 하는 어려운 상태가 발생된다. 이들이 기본적인 의료서비스를 제공받기 위해서는 공공의료시설을 이용해야 하는데 실제 의료기관 접근성이 높지 않기 때문이다. 실제로, 한 연구에 따르면, “자신의 건강상태가 심각한 상태라고 인식하는 멕시코 국민 중 52%가 진료비용이 너무 비싸 진료비를 부담할 수 없다고 생각하기 때문에 진료를 포기한다”고 조사된 바 있다. 이러한
1. 우리나라 건강보험제도에 관한 고찰, 재정포럼 - 이은경, 한국조세연구원 초청연구위원
2. 국민건강보험공단, ‘한국과 미국의 건강보험제도 비교
’
3. 국제노동브리프 2010년 3월호
4. 의료보험민영화에 대한 비판적 고찰, 이준영, 사회보장연구
5. 중국의료보장에 대하 개략적인 이해, KHIDI의료기관 해외진출 지원센터, 박상명
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