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분야
hwp1. 일반적 사항
1) 주진단명
2) 발병일시
3) 주증상
4) 수술명
5) 수술날짜
6) 결혼상태
7) 교육수준
8) 직업
9) 종교
10) 경제적 수준(평균 월수입)
11) 신체계측
12) 흡연
13) 음주
14) 투약
2. 과거력
1) 질환
2) 입원경력
3) 수술경력
4) 수혈여부
3. 교환영역
1) 영양
2) 배설
3) 호흡
4) 순환
5) 피부
4. 의사소통영역
1) 의사소통 유형
2) 언어장애
5. 관계영역
1) 역할
2) 사회화
6. 기동영역
1) 일상생활 수행능력
2) 근골격계
3) Braces/Casts/Splints/Traction사용여부
4) 수면/휴식
7. 인지영역
1) 의식
2) 시력
3) 청력
8. 지식영역
1) 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식
2) 환자가 알고자 하는 정보
3) 환자의 학습능력
9. 감정영역
1) 동통
2) 정서상태
10. 신체검진
1) 이름
2) 생년월일
3) 연령
4) 체중
5) 키
6) 체온, 맥박, 호흡
7) 일반적 상태(General Appearance)
8) 의사소통 상태
11. 간호계획서
Ⅱ. 만성신부전 케이스스터디(CaseStudy)
1. 간호력
1) 인적사항
2) 신체사정(입원 당시)
3) 건강사정
2. 현병력
3. 대상자 치료현황
1) injection
2) operation
3) hemodialysis
4. 의미 있는 자료 수집
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
5. 간호진단
1) 고혈압과 관련된 조직관류 장애
2) Hemocatheter및 fistula 와 관련된 신체 기동성 장애
3) 병에 대한 인식 부족 및 고통으로 인한 두려움
6. 간호 목표, 계획, 수행, 평가
1) 고혈압과 관련된 조직관류 장애
2) Hemocatheter및 fistula 와 관련된 신체 기동성 장애
3) 병에 대한 인식 부족 및 고통으로 인한 두려움
Ⅲ. 제왕절개 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반 간호정보
1) 이름
2) 나이
3) 입원년월일
4) 수술연월일
5) 결혼상태
6) 교육정도
7) 종교
8) 본인직업
9) 남편직업
10) 과거병력
11) 가족력
2. 임신과 관련된 정보
1) 산과력(Pariety), 임신횟수(gravida)
2) 분만횟수(para)
3) 조산분만(premature)
4) 유산(abortion)
5) 마지막 월경일(L.M.P)
6) 분만예정일(E.D.C.)
7) 임신기간(G.P)
8) 이슬(show)
9) 파막상태
10) 자궁수축
11) 현재 자궁수축 간격
3. 신체검진
1) 키(Ht)
2) 몸무게(Wt)
3) 외모(General apearance)
4) 호흡기계(Respiratory system)
5) 심혈관계(Cardiovascular system)
6) 유방과 유두(Breast and nipple)
7) 피부계(Skin and hair)
8) 신경근육계(Neuromuscular system)
9) 비뇨기계(Urinary system)
4. 산과 검진
1) 자궁저 높이(H.O.F.)
2) 레오폴드 방법
3) 선진부(presentation)
4) 태아심음(F.H.R)
5) 자궁경관 거상(cervical effacement)
6) 자궁경관 개대(dilatation)
7) 태아 하강정도(station)
8) 제왕절개 분만 기록
9) 신생아 상태
5. 간호과정
Ⅳ. 자연분만 케이스스터디(CaseStudy)
1. 산부 건강사정 및 신생아 간호사정
2. 진단검사
1) ABO & RHh Type
2) 매독검사(VDRL)
3) 간염검사
4) 풍진검사(Rubella)
3. 분만 진행
1) 분만 1기
2) 분만 2기
3) 분만 3기
4) 분만 4기
Ⅴ. 자궁경관무력증 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반적 정보
1) Name
2) 입원일
3) 직업
4) 교육정도
5) 성별/연령
6) 혈액형
7) 종교
8) 남편
9) 신체계측
10) V/S
11) FHT
12) 입원경로
13) 사정기간
14) 정보제공자
2. 간호력
1) 건강관리양상
2) 영양-대사 관계
3) 배설 양상
4) 활동과 휴식 양상
5) 역할 관계 양상
6) 인지 지각 양상
3. 간호
1) V/S. FHR. I/O Check
2) Bed Rest
3) 약물 부작용 관찰
4) 위험임신과 관련된 sign 관찰
5) 심리적 간호중재 & 교육
참고문헌
1. 일반적 사항
1) 주진단명
·COPD, DCMP(dilated cardiomyopathy), gastric ulcer
2) 발병일시
·1985년
3) 주증상
·dyspnea
4) 수술명
·Hemo clip 2X
5) 수술날짜
·11월 23일
6) 결혼상태
·기혼(이혼)
7) 교육수준
·초졸
8) 직업
·무
9) 종교
·무교
10) 경제적 수준(평균 월수입)
·생활보호대상자
11) 신체계측
·키 157 cm, 체중 48 kg
12) 흡연
·유( ○ ) 하루 1/3갑 이상 40년 동안 피워옴
13) 음주
·유( ○ ) 젊었을 때 폭주하심(술만 보름정도 먹었음)
14) 투약
·최근 대전에 있는 개인병원에서 HTN을 진단 받고 med 중, 해남 혜민병원 에서 간장약 드심
2. 과거력
1) 질환
┌────────────────
│ 고혈압 │ ○
│ 간질환 │ ○
│ 호흡기질환 │ ○
│ 정신질환 │ 알콜성치매
└────────────────
2) 입원경력
10월 23일까지 알콜성 치매로 해남에 있는 혜민병원에 adm‘
11월 7일 dyspnea가 있어 ICU에서 Tx후 11월 8일 7B병동으로 전동됨
≪ … 중 략 … ≫
11. 간호계획서
간호진단 12/2
만성적 공기흐름 제한과 관련된 비효율적 호흡양상
기대되는 결과(목표)
* 환자는 숨쉬기가 편하다고 말한다.
* 호흡수와 호흡음이 정상이다.
간호활동/중재
* 하부늑간 횡격막과 복부호흡을 가르친다.
* 입을 오므린 호흡법을 교육한다.
* 편안한 자세를 취하도록 한다.(측위, Fowler's position)
* 지나치게 뜨겁거나 찬 음료수나 식사를 피하도록 조언한다.
* 습화된 산소를 투여한다.(O2 3L/min)
* 호흡곤란을 완화시키기 위해 소량의 식사5～6회 섭취하도록 격려한다
* 일상생활을 도와주고 충분한 휴식을 제공한다.
* 앉아서 앞으로 기댄 자세로 팔을 침상 탁자 위에 올리는 자세를 교육한다.
* 규칙적으로 활력징후를 조사한다.
* 가능한 적극적이고 정상적인 삶을 유지하도록 격려한다.
≪ … 중 략 … ≫
Ⅱ. 만성신부전 케이스스터디(CaseStudy)
1. 간호력
1) 인적사항
이름: 김○○
성별: female
나이: 23세
종교: 無
흡연: 無
음주: 無
입원일자: 03월 08일 오후 4시 50분
입원경로: 응급실
입원방법: 눕는차
의학적 진단: R/O glomerulonephritis(사구체 신염) ->퇴원시 CRF(만성 신부전)
정보제공자: 본인
송미순 외(2002) : 진단적 검사와 간호, 현문사
손정민(2010) : 만성신부전의 의학영양치료, 헬스미디어&플랜
윤종현(2008) : 자연분만후 발생하는 요폐 발생의 위험인자, 순천향의학연구소
안민희(2011) : 만성폐쇄성폐질환의 지식, 태도 및 이행, 전남대학교
정진주(2006) : 제왕절개분만과 여성의 건강, 한국여성정책연구원
