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hwp◐ 국민건강보험법의 급여의 종류와 내용◑
Ⅰ. 들어가며
Ⅱ. 국민건강보험법의 의의 및 연혁
Ⅲ. 국민건강보험 급여의 특성
1. 현물급여의 원칙
2. 본인부담제도
3. 급여의 법적 성격
Ⅳ. 국민건강보험 급여의 종류와 내용
1. 급여의 종류와 내용
(1) 법정급여
1) 요양급여
2) 분만급여
3) 요양비
4) 분만비
5) 건강검진
(2) 재량급여
(3) 임의급여
1) 장제비
2) 본인 부담금 보상금
3) 상병수당
2. 급여의 제한 및 조정
(1) 급여의 제한
1) 비급여대상
2) 급여의 제한
3) 급여의 정지
(2) 급여의 조정과 구상권
(3) 급여비용의 징수(부당이득의 징수)
Ⅴ. 요양급여와 요양급여비용
1. 요양급여
(1) 요양급여의 절차
(2) 요양급여의 신청
(3) 요양급여의 적용기준 및 방법
(4) 요양급여의 범위
2. 요양급여비용
(1) 요양급여비용 결정
(2) 분쟁조정절차 및 조정기구
(3) 요양급여비용 산정의 기준
(4) 요양급여비용의 청구 및 지급절차
Ⅵ. 불복절차
1. 권리구제의 관할기관
2. 전심절차기관 및 재심 절차기관의 구성
3. 청구기간
4. 결정
5. 행정소송과의 관계
Ⅶ. 현행 국민건강보험 급여의 문제점 및 개선방안
1. 건강보험으로서의 급여 확대
2. 본인 부담금 상한제 도입
3. 건강보험심사평가원의 진료비 심사와 급여의 적정성 평가
4. 급여의 제한 및 조정에 대한 규정
5. 보건교육을 통한 의료비 절감
Ⅰ. 들어가며
복지사회를 지향하는 현재 우리의 삶을 규율 운용함에 있어 기본적인 인간의 생로병사의 핵심이라 해도 과언이 아닐 질병에 관한 보험정책의 그릇인 법제는 어느 수준에 달해 있 을까 라는 의문에서 국민건강보험법의 내용과 종류에 관한 조사에 임하게 되었다
우선 복지사회의 출현은 역사상으로 볼 때 냉전이 종식되면서 안보의 기반으로 삼을 사 회적 화두가 필요케 되었고 그 중점에 복지사회가 등장하였다고 보겠다. 복지사회 즉, 국 민 생활 질 향상이라는 관점은 산업화 추진에 따른 경제와 사회 전반의 발전에 깊은 영향 이 있다. 산업화의 화려한 뒷면에서 노동계급은 노동시간과 강도의 강화로 인해 사회에 대한 적대감에 봉기하게 되고, 이에 대한 해결책으로 필연적으로 등장한 것이 분배문제와 노동자의 복지문제인 것이다. 이는 국민들의 인식의 발전과 더불어 전체 국민을 대표하 는 각종 노사 및 이익집단의 삶의 질 향상에 대한 갈구로 이어져, 이제는 정부에 전적으 로 의존 할 것이 아니라 사회를 구성하는 일원으로서 자기책임을 느끼고 함께 분담하고자 하는 현재의 사회보험에 이르게 된다.
사회보험을 정의하자면 국민들의 소득상실, 질병, 실업, 산업재해 등 각종 사회적 위험으 로 인한 부담 문제를 가입자인 국민 전원에게 분산시킴으로써 사회연대성의 원리에 입각 하여 공동체적으로 해결하고자 하는 사회보장제도라 할 수 있다. 이 중 국민건강보험법 이 갖는 의의는 질병이라는 사회적 위험에 대해 능력에 맞는 형평부담 원칙 실현, 보험급 여의 형평성 확보, 소득재분배와 위험분산기능의 확대, 질병보험에서 건강보험으로의 변 혁, 민주적 참여기회 확보, 민원편익 제고 및 행정업무의 간소화를 통한 사회통합기능 제 고 등에서 찾아야 할 것이다.
이하에서는 본인일부부담금제도(법 제41조)등의 실시로 사회통합기능 내지는 충분한 보 장을 위한 합리적인 운영을 시도하고 있는 건강보험법의 급여와 내용을 위시로 제도상 운용상의 문제점을 찾고 해결방안을 모색해보고자 한다.
Ⅱ. 국민건강보험법의 의의 및 연혁
국민 건강보험법은 1963년 의료보험법으로 제정되었으나 당시 사회보험으로서의 특성을 전혀 반영하지 못하고 임의적 보험 수준에 그치다가, 1976년 전면 개정과 함께 의무가입 을 내용으로 하여 질병위험에 대한 사회보험을 갖추게 된다. 1977년 법이 제정되고 95년 또다시 개정을 통해서 건강진단이 급여목록에 추가되어 예방급여의 첫걸음을 내디뎠고, 1997년 12월 31일, 기존의 지역의료보험과 공무원 및 사립학교 교직원에 대한 의료보험을 통합하여 국민의료보험법을 제정하여 인적대상의 기준을 이원화하였다. 당시의 의료보험 법은 380여 개의 분립식 조합에 의하여 재정운영 되어왔으나, 형평성과 효율성에 있어 문 제가 제기되어 수차례 통합시도 끝에 2000년 7월 1일 국민의료보험관리공단과 직장의료보 험조합이 통합되어 국민건강보험공단을 운영체계로 삼는 일대 개혁안이 등장한다.
기존의 분립식 조합운영에 비하여 통합식 운영체계가 갖는 주요변화를 세 가지 꼽자면, 건강보험으로의 개편과 급여 확대, 수가계약제의 실시, 건강보험심사평가원의 설립을 들 수 있다. 이 중 급여의 확대 부분은 예방서비스의 도입문제, 수가계약제의 실시에 있어서 는 보험자와 의료기관측의 이해관계, 건강보험 심사평가원 설립은 급여의 적정성 심사에 있어 투명성과 공정성 문제가 쟁점이 된다.
그러나 그 쟁점이라는 것이 양측(요양기관과 가입자)의 첨예한 이해관계의 대립과 국가 의 정책상 규율 문제에 직면하다보니 국민의 거센 여론에도 불구하고 재정통합이 결국 1 년 6월 유예되어 다시 舊분리 체제로 돌아가게 되었다.
Ⅲ. 국민건강보험 급여의 특성
