뇌졸중 과외 상성 뇌손상 의료적 측면들
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hwp두뇌의 어디에서든 발생할 수 있는 대뇌 외상이나 손상은 뇌조직을 침범하는 기제의 측면에서는 다르지만 환자에게 마치는 영향은 함께 논의될 수 있을 만큼 매우 유사하다. 뇌손상의 논의에 있어서 혼돈을 피하기 위해 뇌 한쪽 면의 손상은 일반적으로 신체의 반대편에 영향을 미친다는 것을 항상 기억해야 한다. 따라서 우측 뇌반구에 손상을 받은 환자는 좌측 부전마비(hemiparesis)를 초래하게 되고 좌측 뇌손상환자에게는 그 반대 현상이 일어난다.
뇌졸중과 뇌손상들은 또한 크게 뇌간과 소뇌에 한해서 발생할 수도 있다. 그러한 경우, 대뇌에 비해 뇌간과 소뇌는 크기가 작기 때문에 크게 한쪽 편만 손상이 되더라도 신체의 양쪽 모두에 영향을 미치기 쉽다.
현대는 자동차와 오토바이와 밀접한 관련이 있기 때문에 외상성 뇌손상의 출현 빈도는 꾸준히 증가하고 있다. 몇몇 재활센터에서는 외상성 뇌손상이 뇌졸중보다 더 빈번히 발견된다. 외상성 뇌손상 환자들의 평균 연령은 뇌졸중 환자의 평균 연령(45세에서～55세까지)보다 낮긴 하지만, 뇌졸중 역시 어린이, 청소년, 그리고 성인 초기에 일어날 수 있다. 뇌졸중은 미국에 있어서 뇌손상 환자를 다루는 직업상담사에게 있어서 매우 중요한 것을 류마티스 관절염 다음으로 심각한 질환이며, 많은 환자들이 근로 연령집단에 속한다는 점이다.
뇌졸중은 종종 고혈압, 심장마비, 당뇨병, 동맥경화증, 고 혈액콜레스테롤, 그리고 말초혈관질환과 같은 혈관 질환들과 관련된 하나 혹은 그 이상의 의료적 문제들에 수반된다. 이와 유사하게 외상성 뇌손상을 초래하기에 충분히 심한 손상을 받게 되면, 이러한 손상들은 손상된 뇌영역과는 관계없는 증상들을 일으킬 수 있다. 따라서 외상성 뇌손상이나 뇌졸중을 지닌 환자들을 다룰 때에는 관련된 여타 조건들을 종종 고려해야 한다는 점을 기억해야 한다(제22장 및 제24장 참고).
(1) 병리학
직업적인 뇌손상으로부터 기인되었거나 혹은 혈관결함으로부터 기인되었든 간에 손상에 의한 뇌조직의 반응은 유사하다. 어느 경우에도 손상된 뇌 영역의 기능은 모두 정지되거나 손상된다. 뇌졸중의 발생원인에는 크게 세 가지가 있다.
① 혈전증(thrombosis)은 가장 일반적인 원인이다. 혈과 내에 혈병(thrombus)이 형성되고 그 지점 후방의 혈류를 감소시키거나 방해한다. 이때 혈관이 연결되는 뇌 부위는 영양물질의 결핍으로 인해 수분 이내에 괴사한다. 뇌손상 부위의 크기는 뇌졸중에 관련되지 않은 혈관으로부터 부분적인 혈액공급을 받는 부위의 크기에 달려있다. 나이가 보다 많은 환자의 경우 혈관들은 일반적으로 크기가 작고 측부 순환(collateral cierculation)이 빈약하기 때문에 손상부위는 보다 커진다. 보다 젊은 환자의 경우 측부 순환이 좋은 관계로 손상부위가 보다 적게 나타나는 경향이 있다.
② 출혈은 뇌조직 속으로 피가 스며들게 하는 혈관의 파열에 의해 일어난다. 출혈로 인한 손상은 두 가지 형태로 나타나기 쉽다. 혈관으로부터 영양은 상실한 결과 뇌조직의 괴사뿐만 아니라, 뇌조직에 야기된 손상은 혈액에 의한 압력으로부터 발생된다. 출혈성 뇌졸중은 종종 혈관을 파열시키는 요인인 고혈압과 관계된다. 보다 나이가 어린 환자의 경우 동맥류(aneurysm)의 파열로 인해 출혈이 발생할 수 있다. 동맥류는 혈관벽의 결함으로 인해 풍선처럼 부풀어 오르는 것이다. 동맥류들은 일반적으로 뇌의 표면에 있다. 따라서 출혈이 일어날 때 혈액이 지주막하 공간을 채우게 되고 이 상황을 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage)이라고 부른다.
③ 색전증(embolism)은 심장 혹은 심장에 이르는 대혈관들 어딘 가에 혈병이 형성되어 부서지고(embolus) 혈관을 타고 흘러 동맥이 너무 작아 통과할 수 없어 가로막을 때 일어난다.
혈액공급을 방해하는 데 대한 뇌조직의 반응 방식을 경색(infarct)이라고 부른다. 경색된 부위는 다음의 두 가지 요소들을 지니게 된다. 첫째, 혈액공급 상실의 결과로 인해 뇌조직이 괴사한다. 둘째, 부종이나 허혈로 인해 일시적인 기능장애가 일어나는 말초 부위이다. 만약 뇌졸중이나 외상성 뇌손상 후 일정한 시간이 지나 뇌조직의 어떤 부분은 기능하지 않지만 4～5개월 이내에 기능이 점차 시작된다면, 기능장애의 기간 혹은 기능변화는 천천히 그리고 점진적으로 안정되는 부종에서 기인한 것이라고 본다.
뇌의 여러 부분들은 그 기능에 따라서 고도로 특수화되었기 때문에 뇌의 혈관 결함으로 인해 개인 전체에 미치는 영향들은 다음의 몇 가지 요인들에 달려있다. ①손상된 뇌의 측면(특히 대뇌 손상의 경우), ②경색 부위(대뇌, 소뇌, 혹은 뇌간), ③경색의 크기, ④측부 순환 및 혈관들의 일반적인 특성, 그리고 ⑤손상된 뇌조직의 회복.
