분야
hwp-내원 1주일 전부터 RLQ pain develop됨. AM 2시경 간장색 소변, 당시 배뇨통, 잔뇨감 없었음. 이후 3일간 새벽에 소변 볼 때만 간장색 소변이 나옴.
-내원 3일전부터 항암제(UFR-E) 중단하였으며,
-내원 2일전 소변이 연한 pink color로 증상 호전 보였으며
-내원당일 본원 HO OPD방문하여 r/o PNH로 further evaluation 위해 입원함.
*Medical Dx:
: malignant neoplasm of pyloric antrum
chronic disease of small intestine
*Pathophysiology:
: book review 참고
1. 박정숙 외(20O9). 성인간호학. 서울:ELSVIER
2. 대한위암학회(2011). 위암과 위장관 질환. (주)일조각
3) abnormal data list
Abnormal data list
* 주관적 자료
1. “나는 이미 모든 걸 체념했어.”
2. “가족이 있으면 뭐해... 찾아오지도 않는데”
3. “혼자 고독하고 외로워서 산책하러 가야겠어.”
4. “소변 볼 때 밑에 부분이 너무 아파 죽겠어!”
5. “밤에 제대로 잠을 못자”
6. “밥을 입에 물고 있으면 안 넘어가, 그냥 밥맛이 없는 것 같아.”
7. “학생 여기 만져봐, 배에 열이 나는 듯한 느낌이 나면 통증이 있다는 건데 지금 배가 너무 아파!”
8. “학생 어지러워서 그런데 옆에 좀 부축해줄래?”
9. “머리에서는 열이 나는 것 같은데, 몸은 추워”
10. “기운이 없어.”
11. “의사들이 자꾸 아픈데 주던 약도 안 주는거 보면 갈 때가 다 됬나봐 싶어.”
12. "내 생각에는 응급실에서 밑에 소변줄 꼽는다고 막 쑤시더니 그거 때문에 아픈 것 같아.“
* 객관적 자료
1. RLQ 급발성 pain 시 많이 고통스러워 보임(관찰)
2. 전반적으로 기운이 없음. 감정기복이 심함(관찰)
3. 왼쪽 눈 주위에 근육들이 가만히 있다가 경련을 일으킴(관찰)
4. 4/3일 오전에 화장실 가려다가
침대에서 fall down 하셔서 무릎에 상처가 남.(관찰)
5. WBC: 3.17, RBC: 3.83 으로 수치가 참고치보다 낮음. (LAP)
RBC: normochromic normocytic erythrocyte
6. dyspepsia이 있음. (EMR)
7. 내원 3개월 전 MDD진단 받음(EMR)
8. 이혼 상태.
9. Combiflex lipid peri Injection 1920ml IV 60CC/hr 처방.
10. 2010.06.04 EGC Ⅱc at AW of proximal antrum, signet ring cell carcinoma 소견으로 Distal gastrectomy with BI anastomosis 시행
11.내원 1주일 전부터 AM 2시경 간장색 소변, 당시 배뇨통, 잔뇨감 없었음. 이후 3일간 새벽에 소변 볼 때만 간장색 소변이 나옴.
12. 영양불량 위험도 1점 (low risk)
13. 낙상 발생 당일 화장실 다녀오시고 침상으로 가는데 휘청휘청 거리심.
14. Razepam, stblon, cymbalta po 투여
15. 62세 여성 환자.
16. NRS 척도 : 7, 찌르는 듯한, 지속시간 1-2분, 빈도 - 하루 3번정도
4) Data clustering & 예비 진단
번호
data cluster(관련자료 묶음)
NANDA
13영역 분류
예비진단
1
-2010.06.04 EGC Ⅱc at AW of proximal antrum, signet ring cell carcinoma 소견으로 Distal gastrectomy with BI anastomosis 시행
-chronics disease
-RLQ 급발성 pain 시 많이 고통스러워 보임
-NRS 척도 : 7, 찌르는 듯한, 지속시간 1-2분, 빈도 - 하루 3번정도
- “학생 여기 만져봐, 배에 열이 나는 듯 한 느낌이 나면 통증이 있다는 건데 지금 배가 너무 아파!”
안위
급성통증
2
-“소변 볼 때 밑에 부분이 너무 아파 죽겠어!”
-내원 1주일 전부터 AM 2시경 간장색 소변, 당시 배뇨통, 잔뇨감 없었음. 이후 3일간 새벽에 소변 볼 때만 간장색 소변이 나옴.
-Bactroban oint 처방남.
- WBC: 3.17, WBC :decreased in number with relative neutrophilia
-"내 생각에는 응급실에서 밑에 소변줄 꼽는다고 막 쑤시더니 그거 때문에 아픈 것 같아.“
배설/교환
배뇨 장애
3
-내원 3개월 전 MDD진단 받음
-“나는 이미 모든 걸 체념했어.”
-“가족이 있으면 뭐해... 찾아오지도 않는데”
-“혼자 고독하고 외로워서 산책하러 가야겠어.”
-이혼 상태.
-전반적으로 기운이 없음. 감정기복이 심함
-“의사들이 자꾸 아픈데 주던 약도 안주는거 보면 갈 때가 다 됬나봐 싶어.”
자아인식
절망감
4
-dyspepsia이 있음.
-Combiflex lipid peri Injection 1920ml IV 60CC/hr 처방.
-“밥을 입에 물고 있으면 안 넘어가, 그냥 밥맛이 없는 것 같아.”
-영양불량 위험도 1점 (low risk)
-왼쪽 눈 주위에 근육들이 가만히 있다가 경련을 일으킴(관찰)
영양
영양불균형 : 영양부족
5
-낙상 발생 당일 화장실 다녀오시고 침상으로 가는데 휘청휘청 거리심.
-“기운이 없어.”
-“학생 어지러워서 그런데 옆에 좀 부축해줄래?”
-낙상보고서 (+4)
-Razepam, stblon, cymbalta po 투여, loran tap po 투여
-62세 여성 환자.
-RBC: 3.83 으로 수치가 참고치보다 낮음. (LAP) RBC: normochromic normocytic erythrocyte
안전/보호
낙상위험성
6
-“밤에 제대로 잠을 못자”
-Razepam, loran tap po 투여
활동/휴식
불면증
5) Nursing Diagnosis list (확정)
* 우선순위에 따라 서술하시오.
* 간호진단
간호진단 1. 원인불명 요인과 관련된 배뇨장애
간호진단 2. 악성종양, 소화기 질환과 관련된 급성통증
간호진단 3. 자포자기와 관련된 절망감
간호진단 4. 빈혈, 삼환계 항우울제, 수면제 또는 진정제, 불면, 고령과 관련된 낙상위험성
간호진단 5. 우울, 악성종양, 소화기질환과 관련된 영양불균형 : 영양부족
간호진단 6. 우울, 두려움, 불안, 활동양상과 관련된 불면증
간호진단 7.___________________________________________________________
간호진단 7.___________________________________________________________
간호진단 8.___________________________________________________________
Concept Care Maps
#1
배설/교환
원인불명 요인과 관련된
배뇨장애
Supporting Data
S
-“소변 볼 때 밑에 부분이 너무 아파 죽겠어!”
-"내 생각에는 응급실에서 밑에 소변줄 꼽는다고 막 쑤시더니 그거 때문에 아픈 것 같아.“
O
-내원 1주일 전부터 AM 2시경 간장색 소변, 당시 배뇨통, 잔뇨감 없었음. 이후 3일간 새벽에 소변 볼 때만 간장색 소변이 나옴.
-Bactroban oint 처방남.
- WBC: 3.17, WBC :decreased in number with relative neutrophilia
- Routine Urine 검사상 특이소견 없음.
#2
안위
악성통증, 소화기 질환과 관련된 급성통증
Supporting Data
S
"학생 여기 만져봐, 배에 열이 나는 듯한 느낌이 나면 통증이 있다는 건데 지금 배가 너무 아파!”
O
-2010.06.04 EGC Ⅱc at AW of proximal antrum, signet ring cell carcinoma 소견으로 Distal gastrectomy with BI anastomosis 시행
-chronics disease
-RLQ 급발성 pain 시 많이 고통스러워 보임
-NRS 척도 : 7, 찌르는 듯한, 지속시간 1-2분, 빈도 - 하루 3번정도
#3
자아인식
자포자기, 소화기질환, 통증과 관련된 절망감
Supporting Data
S
“나는 이미 모든 걸 체념했어.”
-“가족이 있으면 뭐해... 찾아오지도 않는데”
-“혼자 고독하고 외로워서 산책하러 가야겠어.”
-“의사들이 자꾸 아픈데 주던 약도 안주는거 보면 갈 때가 다 됬나봐 싶어.”
O
-이혼 상태.
-전반적으로 기운이 없음. 감정기복이 심함
-내원 3개월 전 MDD진단 받음
Reason For Needing Health Care:
Medical Diagnosis/Surgical Procedure:
(간호가 필요한 이유:
의학적 진단/ 외과적진단)
: malignant neoplasm of pyloric antrum ,chronic disease of small intestine
Key Assessments:
(주/요사정:)
:통증, 불면증, 낙상위험성, 영양불균형
빈혈, 삼환계 항우울제, 수면제 또는 진정제, 불면, 고령과 관련된
재 낙상위험성
Supporting Data
S
-“기운이 없어.”
-“학생 어지러워서 그런데 옆에 좀 부축해줄래?”
O
-낙상보고서 (+4)
-Razepam, stblon, cymbalta po 투여, loran tap po 투여
-낙상 발생 당일인 4월 3일 화장실 다녀오시고 침상으로 가는데 휘청휘청 거리심.
-RBC: 3.83 /RBC: normochromic normocytic erythrocyte
#6
활동/휴식
우울, 악성종양, 소화기질환과 관련된 영양불균형 : 영양부족
Supporting Data
S
-“밥을 입에 물고 있으면 안 넘어가, 그냥 밥맛이 없는 것 같아.”
O
-dyspepsia이 있음.
-Combiflex lipid peri Injection 1920ml IV 60CC/hr 처방.
-영양불량 위험도 1점 (low risk)
-왼쪽 눈 주위에 근육들이 가만히 있다가 경련을 일으킴(관찰)
#5
영양
우울, 두려움, 불안, 활동양상과 관련된 불면증
Supporting Data
S
-“밤에 제대로 잠을 못자”
O
-Razepam, loran tap po 투여
- 낮에 잠을 계속 주무심
#4
안전/보호
문제 No. 1: 원인불명 요인과 관련된 배뇨장애
예견되는 행동적 결과 목표:
대상자는 퇴원 시까지 더 이상 소변보는 것에 대해 불안해하지 않는 것을 보인다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1. 연고를 바르고 난 후 통증이 어느 정도인지 사정한다.
2. 저하된 간기능의 대사를 고려하면서 처방된 약물을 복용하도록 한다.
3. 통증 호소 시에 안정을 취하도록 격려한다.
4. 통증 호소 시에 심호흡을 교육시키고 행동하도록 격려한다.
5. 통증을 유발/증진시키는 요소를 줄이거나 제한한다.
6.
