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A사의 민영건강보험 청구 자료에 근거한 건강위험요인(비급여항목) 분석 -
분야 사회과학 > 기타(사회과학)
저자 신은규
발행기관 대한경영학회
간행물정보 대한경영학회 학술발표대회 발표논문집 2014년, 대한경영학회 2014년 추계학술대회, 409page~420page(총12page)
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목차
부제 : An Empirical Research on Health threat-relevant(non-payment items) of Private Healthcare Insurance
요약
Ⅰ. 서론
Ⅱ. 이론적 배경
Ⅲ. 연구 설계
Ⅳ. 연구결과
Ⅴ. 결론
〈참고문헌〉
 
 
국문초록
최근 건강보험공단 이사장의 퇴임 이후 스스로 고백하여 불거진 국민건강보험의 지속가능성에 대한 논란이 의료계에 상당한 파장을 불러일으키고 있다. 국민건강보험이 의료시스템에서 차지하는 비중은 의료공급자에 대한 진료비 지급주체로서 전체 국민의료비의 대부분을 집행하고 있기 때문에 장기적 관점에서 의료서비스 공급자 입장에서는 의료서비스를 통한 성장의 발판이 되기 때문이다. 본 연구는 이러한 공적 건강보험의 지속가능성을 민영건강보험과의 연계선상에서 검토하고 먼저 민영건강보험 시장에서 보험가입자 개인의 건강위험 요인으로 가입이 거절되는 한계를 극복하기 위한 방안을 검토하기 위하여 진행되었다. 먼저 민영건강보험 가입자 개개인이 가지고 있는 건강위험 요인을 파악하여 위험을 회피함으로써 얻어지는 건강보험 시장의 효용을 기반으로 건강보험상품을 제공하는 건강보험회사의 가입자 즉, 피보험자의 건강상태에 따른 재정적 위험을 해소하기 위한 보험자의 가입자 선택 인센티브는 항상 시장에서 존재한다 것이 민영건강보험의 한계였다. 이러한 보험자의 가입자 선택 인센티브는 건강보험시장에서 공공재의 성격을 띄는 의료서비스 이용에 있어 이용을 권장하게 되는 보충적 성격이 현재 상태에서 수요자의 도덕적 해이를 야기함으로써 전체 건강보험시장에서 효율성 측면의 많은 문제점을 야기하고 있다. 따라서, 전체 건강보험시장에서 보험자가 가입자 선택보다 운영의 효율성을 증가시켜 지속가능성을 높인다면, 공적 건강보험과 그 기능을 분담할 수 있으므로 건강보험 가입자의 건강상태에 대한 위험요인이 적정하게 평가되도록 하는 방안을 통해 보험자의 위험율을 감소시키면서 정확한 보험료 산정에 기여하도록 해야 하는 필요성이 존재한다. 본 연구에서는 국내의 민영건강보험사들은 보험자의 가입자 선택이 상당히 높은 것으로 조사되었다. 이는 보험시장에서 건강보험이라는 영역에 국민건강보험이 전체 의료시스템을 관리하게 되면서 민영건강보험사들은 보충적 성격의 의료보장을 제한적으로 하게 된 이유에서 비롯된 것으로 보인다. 국민 전체를 보장하지 않고 제한된 가입자를 갖게 되는 민영건강보험사들의 입장에서는 고위험군보다 저위험군에 대한 보장이 용이하기 때문이다. 그러나, 이러한 시장환경에서 민영건강보험의 시장규모가 놀랍게 성장한 지금은 보충적 성격을 넘어 암 등 고액진료에 있어 없어서는 안 될 존재로 등장하고 있다. 더욱이 국민건강보험의 비효율적인 관리운영 문제는 단일 독점적 보험자로서 건강보험 영역을 지배하고 있어 보험자간의 경쟁이 없도록 하는 제한을 시장에 남기고 있다. 이러한 시점에 최근 일부에서는 국민건강보험의 장기적인 지속가능성에 대한 문제 제기가 끊임없이 제시되고 있으며 이러한 움직임을 통해 제도개선에 대한 방법론으로 어떻게 하면 보험가입자 개인이 가지고 있는 건강위험요인의 불확실성 혹은 위험을 조정할 것이냐에 대한 논의가 진행되고 있다. 특히, 본 연구에서 실증분석의 결과로 제시된 지급보험금에 대한 분석은 향후 우리나라의 건강보험 시장에서 보험자의 가입자선택 인센티브를 감소시키고 보험자로 하여금 진료비 절감을 위한 효율성에 대한 인센티브를 부여하기 때문에 건강보험시장에서 소비자의 효용을 높일 수 있을 것으로 판단된다.
따라서 향후 건강보험 개혁에 대한 정책적 논의에서 건강영향요인에 대한 분석은 반드시 고려되어야 할 것이며 국민의 건강상태를 충족시키기 위한 UN의 권고사항 중 효율성과 반응성, 형평성 등을 모두 건강영향요인에 대한 분석에 집중시켜야 할 것이다.
 
 
영문초록
The purpose of this study is for analyzing utilization of each individual insurer at health care insurance market through risk adjustment for expenditure spending risk of the people.
This study considered cases of netherlands about Risk Equalization to help understanding of risk equalization introduction. To know what is the closest correlation between variables for estimating expenditure spending risk and healthcare expenditure, this study analyzed data of indemnity private health care insurance.
The result of this study presents that risk adjustment leads to competition by consumer"s choice at the healthcare insurance market in spite of using of some variables restrictively.
At the same time, this revealed that every utilization of Insurers about risk factors is different in the case of considering reality that insurers feel more delicately than government or central agency operating risk equalization fund in the whole health care insurance system.
This study suggest that risk evaluation model introduction could bring every insurer utilization of incentives"s deduction for selection is high and efficient incentives for expenditure saving is low on the competitive health care insurance market.
Therefore, this study is valuable that risk evaluation model is analyzed in Korea before enrolling risk equalization policy, and expectable to do an important role of health care reform process.
 
 
지급청구자료, 민영건강보험, 실손보험, 건강위험요인, 효율성, 위험조정요인, Risk Equalization, Private Health care Insurance, Utilization
 
 
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