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자동차보험 한방진료 현황과 개선방안
분야 사회과학 > 경제학
저자 송윤아 , 이소양
발행기관 보험연구원
간행물정보 보험연구원 연구보고서 2017년, 제2017권 제17호, 1~126쪽(총126쪽)
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국문초록
Ⅰ. 서론▒ 최근 자동차보험의 한방진료비가 급격하게 증가하였음○ 2014~2016년 기간 동안 자동차보험에서 한방병원과 한의원에 지급한 진료비는 연평균 45.5%, 24.6% 증가하여 2016년 자동차보험 진료비 1조 6,586억 원의 27.9%를 차지함○ 한방진료비는 2014년 2,698억 원에서 2016년 4,635억 원으로 71.8% 증가한 반면, 그 외 의료기관의 진료비는 2014년 1조 1,536억 원에서 2016년 1조 1,951억 원으로 3.6% 증가함○ 동 기간 건강보험의 한방진료비(본인부담금과 비급여 포함)는 연평균 9.1% 증가하여 건강보험에서 한방이 차지하는 비율이 7.1%라는 점을 감안하면, 자동차보험 한방진료비의 급격한 증가와 높은 구성비는 이례적임▒ 자동차보험 한방진료비가 증가하자, 그 원인에 대한 관심이 높음○ 자동차보험의 한방진료비 급증이 한방의료에 대한 교통사고 환자의 선호 및 인식 변화에 따른 환자 수 증가로, 자연스런 현상인지 아니면 한방진료 관련 자동차보험 제도의 미비에 따른 문제인지를 두고 이해당사자 간 의견을 달리함○ 자동차보험의 한방진료비 급증이 환자 수 증가뿐만 아니라 제도 미비에 따른 문제라면 이에 상응하는 개선방안이 논의되어야 할 것임▒ 그동안 한방진료수가 및 인정기준 마련을 주장하는 몇몇 연구가 있었으나, 정작 한방진료비의 증가나 동일상병의 환자 간 한방진료비 편차가 한방진료수가 및 인정기준 미비에 기인함을 입증한 연구는 없어 당위성이 부족함○ 구체적으로, 이태진 외(2015)는 의료기관·지역 간 한방비급여 진료비 편차, 한방의료의 높은 진료강도 등을 확인함으로써 한방 표준진료지침 마련을 주장함○ 순천향대학교(2016)는 기술통계를 이용하여 한방진료비, 한방이용 환자 수, 한방진료항목별 진료비 등의 증가 추이를 기술하고 심사위탁제도의 발전방안으로 한방진료수가의 법제화와 심사기준의 정비를 주장함- 한방의료의 진료수가 및 인정기준 정비는 한방비급여에 해당되는 사항으로, 그 필요성에 대한 주장은 한방비급여의 진료수가 및 인정기준, 1인당 한방비급여 진료비 추이, 환자 간 한방비급여 진료비 편차 등에 대한 검토에 근거해야 함- 순천향대학교(2016)에서 제시한 한방진료 제도개선안은 한방진료비의 추이가 진료수가기준 미비에 따른 결과임을 보이는 실증적 근거에 입각하기 보다는 추론이나 질적 분석에 근거한 것으로 보임▒ 또한 선행연구에서는 한방진료수가 및 인정기준 마련의 필요성을 선언적으로 주장하고 있을 뿐, 개별 한방비급여 항목의 진료수가 및 인정기준의 문제점과 개선 방안에 대한 고찰이 없어 그 활용에 한계를 가짐○ 더불어, 한방의료를 이용하는 교통사고 환자가 급격히 증가하고 있음에도 불구하고 한방진료의 투명성이나 사후감독제도에 대한 연구는 없음▒ 이 보고서에서는 자동차보험 한방진료비의 세부현황과 증가원인, 그리고 한방진료의 적정성 및 투명성 관련 현황을 파악하고 자동차보험 한방진료의 개선방안을 제시함○ 구체적으로 먼저, 자동차보험 한방진료비의 증가가 한방이용 환자 수뿐만 아니라, 1인당 한방비급여 진료비 증가에 기인함을 확인함- 2014~2016년 기간 동안 자동차보험 진료비 자료를 토대로 한방진료비를 급여 여부·진료항목별 환자 수와 1인당 진료비로 분해하여 동 기간 한방진료비 증가를 구성하는 요소를 파악함- 1인당 한방비급여 진료비 증가는 한방비급여 항목의 단가 또는 진료이용량의 증가를 의미한 것으로, 바꿔 말하면 한방비급여 항목의 진료수가 및 인정기준 미비를 뜻함○ 둘째, 첩약·약침·추나요법·한방물리요법 등 개별 한방비급여 항목의 진료수가 및 인정기준의 문제점과 개선방안을 제시함○ 셋째, 한방진료의 적정성에 대한 검토와 더불어 한방진료의 투명성 및 사후감독 등 교통사고 환자의 한방진료 이용환경에 대해 검토함Ⅱ. 자동차보험 한방의료 진료수가기준▒ 국토교통부장관은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 분쟁방지를 위해 진료수가의 인정범위 및 산정기준을 정하여 고시함○ 자동차보험은 환자의 조속한 원상회복을 위해 건강보험과 산재보험의 급여항목뿐만 아니라, 건강보험 요양급여 기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대해서도 보장함- 건강보험기준과 달리 적용할 필요가 있거나 건강보험 기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대해서는 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 ‘자보수가기준’)에서 별도로 규정함○ 자동차보험은 건강보험 급여항목에 대해 건강보험과 동일한 금액으로 비용을 산정하며 다빈도 비급여항목에 대해서는 자보수가기준에서 진료수가 및 인정기준을 별도로 규정하고 있음- 건강보험기준의 경우 건강보험부담 급여항목은 수가 및 인정기준을 모두 정하고 있으나, 환자전액부담 비급여항목은 진료항목(즉, 코드만 있고, 진료수가 및 인정기준 없음)만 정하고 있음▒ 자동차보험은 건강보험에서 인정하는 한방급여 항목뿐만 아니라 한방비급여 항목을 진료수가로 인정하고 있음○ 현재 첩약과 탕전료, 한방 관련 의약품인 복합엑스제와 파스, 약침술, 추나요법, 일부 한방물리요법 등 한방비급여 항목을 진료수가로 인정함- 한방의료는 1999년부터 자동차보험 진료수가 적용을 받기 시작함○ 한방비급여 항목의 진료수가 및 인정기준은 자보수가기준을 따름Ⅲ. 자동차보험 한방진료비 분석▒ 2014~2016년 기간 동안 자동차보험 한방진료비는 연평균 31.1% 증가하여 2016년 기준 4,635억 원으로, 전체 진료비의 27.9%를 차지함○ 자동차보험 진료비는 2016년 기준 종합병원(24.4%), 한의원(17.9%), 병원(15.8%), 의원(14.8%), 상급종합병원(12.9%), 한방병원(10.1%) 순으로 높게 나타남○ 자동차보험의 한방진료는 외래 위주로, 외래진료비의 경우 2015년부터 한방이 양방을 추월함- 동 기간 한방병원과 한의원의 외래진료비는 각각 연평균 54.5%, 24.6% 증가하여, 자동차보험 외래진료비에서 한방의료기관이 차지하는 비율이 2014년 47.2%에서 2016년 58.3%로 한방이 양방을 추월함○ 한방진료 중에서도 한방비급여 진료비가 연평균 34.2%씩, 한방급여 진료비(26.3%)보다 빠르게 증가함▒ 분석 결과, 최근 한방진료비의 급증은 한방이용 환자 수(연평균 24.2%)뿐만 아니라 1인당 한방비급여 진료비(연평균 8.0%)의 증가에 기인함○ 2014~2016년 기간 동안 양방의료기관의 환자 수는 연평균 0.9% 감소한 반면 한방의료기관의 환자 수가 연평균 23.9%씩 증가하여 자동차보험 전체 환자수 대비 한방의료기관 이용 환자 수의 비율이 2014년 18.7%에서 2016년 26.5%로 증가함- 급여 여부에 상관없이 한방의료 이용 환자가 연평균 23.3% 증가함○ 양방급여, 양방비급여, 한방급여의 1인당 진료비는 각각 연평균 2.2%, -5.4%, 2.5% 증가한 반면, 1인당 한방비급여 진료비는 연평균 8.0% 증가함- 급여항목은 양·한방 상관없이 금액 및 상대가치점수와 인정기준 및 심사기준이 명확히 정해져 있기 때문에 교통사고 환자가 급여항목에 지급한 1인당 진료비는 큰 변동이 없음○ 2014~2016년 기간 동안 자동차보험에서 지급한 한방비급여 진료비는 첩약이 가장 높으며, 자동차보험에서 진료수가가 정해지지 않은 한방물리요법이 가장 빠르게 증가함- 한방비급여 진료비는 2016년 기준 첩약(55.5%), 추나요법(17.8%), 한방물리요법(13.2%), 약침(12.5%) 순으로 높으며, 연평균증가율은 한방물리요법(89.1%), 약침(40.1%), 첩약(29.1%), 추나요법(26.0%) 순으로 높음▒ 한방진료비 증가가 1인당 한방비급여 진료비 증가에 일부 기인한다는 것은 바꿔 말하면, 한방진료비 증가가 한방비급여 항목의 진료수가 및 인정기준 미비로 인한 문제임을 의미함Ⅳ. 자동차보험 한방진료의 문제점▒ 환자 1인당 한방비급여 진료비가 증가하고 있다는 점에 주목하여 한방진료수가 및 인정기준의 문제를, 한방의료를 이용하는 교통사고 환자 수가 증가하고 있다는 점에 주목하여 한방의료 이용환경의 문제를 검토함▒ 구체적으로 첫째, 한방비급여 항목의 진료수가 및 인정기준이 명확하지 않아 적정진료를 담보할 수 없음○ 현행 자보수가기준에는 한방 관련 의약품에 대한 수가가 정해져 있지 않고, 첩약, 한방물리요법, 약침술 등 건강보험 비급여항목에 대하여 시술(투약)횟수, 유사시술 제한 등 인정기준이 구체적으로 명시되어 있지 않음○ 질병의 원인이나 치료방법, 의약품 등에 관한 지식과 정보는 매우 전문적인 내용이어서 의료서비스에 대한 소비자의 선택은 의료인이라는 대리인을 통해 이루어지는 경향이 강함○ 자동차보험에서 채택하고 있는 지불제도, 즉, 행위별 수가제하에서는 공급자유인수요가 발생하게 되는데, 이는 환자가 직접 비용을 지불하지 않는 자동차 보험에서 더 뚜렷하게 나타날 수 있음○ 그 결과 동일상병·동일진료항목임에도 환자 간 진료비 편차가 큼▒ 둘째, 진료수가 결정절차에 대한 명확한 규정과 전문심의기구가 없어 자동차보험 진료수가기준의 공정성·전문성·일관성이 우려됨○ 자동차보험에서는 건강보험에서 인정하지 않는 비급여항목에 대해서도 진료수가로 인정하기 때문에 해당 비급여항목의 금액 및 상대가치점수와 세부인정기준을 별도로 정하여 고시해야 함○ 「자동차손해배상보장법」은 진료수가기준 결정 및 변경과 관련하여 국토교통부장관의 자동차보험분쟁심의회(이하, ‘심의회’) 의견 청취를 규정하고 있으나, 이는 강행규정이 아닌 임의규정임▒ 셋째, 한방의료를 이용하는 교통사고 환자 수가 증가하고 있지만 한방의료는 정보비대칭이 심각하여 환자의 합리적인 의사결정을 어렵게 함○ 한약의 안전성 및 유효성에 대한 정보가 부족하고 성분 및 원산지 정보가 제공되지 않아 한방진료 이용환자의 알권리 및 자기결정권이 침해됨- 한약은 안전성·유효성에 대한 심사가 이루어지지 않아, 개별 한약재와 한약제제에 대한 과학적 안전성 및 유효성에 대한 정보가 부족한 상황임- 조제한약의 경우 성분표기의무와 처방전발급의무가 없어 성분에 대한 정보가 원천 차단됨- 한약재는 재배지에 따라 한약의 재배(수확)조건, 생산 및 제조과정 등이 다르고 국가 간의 규제 조건도 서로 통일되지 않기 때문에 원산지에 따른 품질의 차가 현저하지만, 한약은 원산지 표기의무 대상이 아님▒ 건강보험 비급여항목이 많은 한방진료는 관리감독의 사각지대에 있음○ 건강보험의 심사는 요양급여비용의 대부분을 차지하는 양방의료 및 양방의료기관에 집중되고, 건강보험 요양급여비용의 5%에도 미치지 않는 한방의료에 대한 심사나 조사는 상대적으로 미미할 수밖에 없음○ 건강보험 등재 급여행위 중 한방의료는 240개로 양방의료(5,676개)의 4.2%수준으로, 건강보험 요양급여비용 중 한방의료기관이 차지하는 비중은 2016년 기준 한방병원이 0.5%, 한의원이 3.3%에 불과함○ 건강보험 급여항목의 경우 인정기준 및 심사기준이 구체적으로 적시되어 있고 건강보험의 현지심사 및 조사 등 사후 관리감독을 받기 때문에 거짓·과잉진료 방지와 적정진료 유도가 가능하나, 건강보험 비급여 비중이 높은 한방진료의 경우 거짓·과잉진료에 대한 통제가 어려움○ 심사평가원의 현지확인 심사는 심사 중인 건만을 대상으로 진료비 산정내역의 사실을 확인하고 일부 거짓청구가 적발되더라도 진료비 삭감과 벌금부과만 가능하여, 거짓·부당청구의 적발 및 예방 효과는 미미함Ⅴ. 개선방안▒ 의료기관과 환자 간 정보비대칭과 공급자 유인수요가 강하게 존재하는 자동차보험 의료서비스 시장에서는 소비자의 합리적인 선택을 돕기 위해 정부의 개입이 필요함○ 정부는 진료의 적정성을 보장하기 위해 진료수가 및 인정기준을 마련·제공하며, 의료서비스에 대한 유익한 정보를 생산·제공하고, 환자에게 필요한 진료가 보편·타당한 방법으로 전달되었는지 감독해야 함▒ 구체적으로 첫째, 필요·타당한 의료서비스가 적정하게 공급될 수 있도록 구체적인 진료수가 및 인정기준을 정해야 함○ 양방과 한방을 중복으로 이용하는 환자의 다빈도 질병을 대상으로 의과와 한방 각각의 치료 효과, 의과와 한방 치료를 병행하였을 때의 효과, 양·한방의료 간 대체·보완관계를 파악하여 양·한방 중복이용에 대한 기준을 마련할 필요가 있음○ 양방약제와 마찬가지로 한약도 건강보험 급여약제를 우선 처방하도록 하며, 환자의 증상 및 상병의 정도에 따른 처방기준을 마련하고 중복처방에 대한 기준을 마련할 필요가 있음○ 시술횟수, 시술시간, 시술자, 치료실 요건 등 한방물리요법의 인정기준을 구체화해야 함▒ 둘째, 자동차보험 진료수가기준의 결정절차를 명확히 하고 공정성과 전문성이 확보된 결정기구를 구성해야 함○ 자동차보험 진료수가기준을 정하거나 변경하는 경우 국토교통부장관의 심사평가원과 심의회 의견 청취를 의무화할 필요가 있음○ 보건의료의 성격상 자보수가기준에 기준이 없거나 불분명한 경우 심사평가원이 심의회의 심의를 거쳐 심사기준을 정하도록 하여 진료수가기준의 추상성을 적시에 보완하여야 함▒ 셋째, 진료수가 청구서 및 명세서에 첩약의 주요 성분·원산지·효능 표기를 의무화하여 심사평가원이 환자를 대신하여 첩약의 안전성뿐만 아니라 필요·타당성을 확인하도록 하여야 함○ 의약품의 오·남용 가능성, 영업비밀, 중국산 한약재에 대한 환자의 부정적인 선입견을 우려하여 한의계는 한약의 주요 성분·원산지·효능 정보 공개에 부정적임○ 한약의 특수성상 한약의 주요 성분·원산지·효능 정보를 환자에게 사전 제공하는 것이 불가능하다면, 사후적으로 심사평가원에 제공하는 방안이 검토되어야 함○ 심사평가원이 첩약의 주요 성분·원산지·효능 등을 확인함으로써 환자는 안심하고 첩약을 이용할 수 있을 뿐만 아니라, 해당 첩약이 치료목적으로 사용했는지, 또는 건강증진 목적으로 사용됐는지 처방목적에 대한 심사가 가능해짐▒ 넷째, 건강보험과 마찬가지로 자동차보험에서도 현지조사제도 도입을 통한 진료비 적정성 심사 및 관리가 필요함○ 더불어 거짓·부당청구 의료기관의 명단 공표제도를 도입하여 요양기관의 자발적인 부정행위 방지 노력을 유도하고 무엇보다도 국민의 알권리와 의료선택권을 보장할 필요가 있음○ 자동차보험에서는 의료기관이 거짓·부당청구로 적발되더라도 진료비를 삭감·환수하거나 5천만 원 이하의 벌금을 부과하는데 그쳐 실효성 있는 법적 제재가 미비한 상황임Ⅵ. 결론▒ 이 연구에서는 한방의료 이용 환자 수의 증가를 문제로 인식·접근하기 보다는 한방의료 이용환경 개선의 계기로 인식·접근하였음○ 한방의료를 이용하는 환자 수의 증가를 확인하고 교통사고 환자가 투명하고 적정한 진료를 보장받을 수 있는 한방이용 환경 및 제도에 대해 논의하였음○ 또한 1인당 한방비급여 진료비 증가, 즉 한방비급여 항목의 진료수가 및 인정기준 미비가 한방진료비 증가를 초래하였음을 확인하고 진료수가기준 구체화 및 결정체계 개편을 논의하였음▒ 자동차보험에서 한방진료의 적정성 및 투명성 제고는 교통사고 환자의 의료서비스에 대한 합리적인 의사결정과 조속한 원상회복을 돕는 한편, 국가보건의료체계에서 한방의료의 역할을 강화할 것으로 기대됨
 
 
영문초록
This study examines current status, problems, and improving plans of oriental medical services in the automobile insurance. The automobile insurance covers oriental medical services, most of which are not covered by National Health Insurance(hereafter, NHI).The oriental medical expenses in the automobile insurance exceed 463 billion won(28% of total) in 2016, growing at a rate of about 37% per year from 2014 to 2016. We find that the rapid increase in the oriental medical expenses is attributed to the rise in the per capita expenses of the uninsured oriental medical services(growing 8% CAGR) as well as the number of patients who utilized the oriental medical services(24%) during the same period.The increase in the per capita expenses of the uncovered oriental medical services implies that the rapid increase in the oriental medical expenses could be reflective of the lack of specificity of a fee schedule. Medical services rendered for injuries covered by the automobile insurance are compensated according to a medical fee schedule which is based on the NHI Schedule of Benefits and Fees. Unlike the covered services, fees and service intensity for the uncovered oriental medical services are not set out in the NHI Schedule of Benefits and Fees.In addition, despite the increase in the number of patients, the oriental medical services show low levels of transparency, keeping patients from making reasonable decisions. In addition to the lack of safety and effectiveness information, oriental medicine is not required to have efficacy, list of ingredients, and a country of origin appear on the container or packaging.Based on the implications derived from the analysis, the following suggestions were made to improve transparency and quantitative/qualitative adequacy of oriental medical services. Among others, fees and service intensity of the NHI uncovered oriental medical services must be specified in a medical fee schedule. Second, marking requirements for oriental medicine must be strengthened.
 
 
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