분야
hwp·Name : 정 ○○ ·sex/Age : M/66 · 병실: 301호
·Onset data : 2018.4.5
·Dx : Spinal cord injury (Tectraplegia- C6-7)
·C/C: whole body에 저린 감각이 있다고 호소
Past medical history: 20018년 10월경에 산에서 넘어져 목을 다쳐 수술->2020년 4월 3번 op(pneumonia, 장누수술,cystocope)
Current medical management
External catheter
·Family history : non - specific
·Social history
alcohol :(-)
smoking:(-)
religion : 무교
·Object Information
·Physical Examination
·Mental state : Alert
·General impression : cooperation
·Orientation
Time :intact (Q:지금이 몇년도 입니까? A:2020년4월)
Place : intact (Q:여기가 어디 입니까? A: 물리치료실)
Person : intact(Q:제가 뭐하는 사람인줄 아세요? A: 물리치료사)
·Memory
immediate : intact (Q:숫자 15.20.7를 말해준후 오분후 물어봄 A:15.20.7).
Recent : intact (Q:어제 아들이 왔었나요? 무슨이야기를 했나요? A:명료하게 기억함)
Remote : intact (Q:어떻게 다치시게 되었나요? A: 산에서 넘어짐)
·Calculation intact (Q:100에서 차례로 -7를 해보세요 A:93→86→79→72)
·Judgement intact (Q:인과응보란 사자성어는 어떤데 사용하나요? A:뿌린대로 거둔다)
·Speech :normal
·Facial palsy : normal
·Sensory
Pressure : Q:발등에 엄지로 압박하여 어디를 누르고 있는지 물어봄 :intact
Light Touch : 손가락 끝으로 가볍게 건드리기
Rt side : intact Lt side L/E : impaired
Sterognosis : 환자의 눈을 감은 상태로 동전을 쥐어 주고 맞춰보도록 한다 : intact
Position sense :ankle dorsi flexion 시켜서 어떻게 위치해 있는지 말하도록함: intact
물리치료사라면 알면 좋을 자료 입니다.
soap 형식으로 환자case study 한 자료입니다.
많은 도움이 되길 바랄께요
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