NANDA 간호진단: 출혈위험성(Risk for Bleeding) 총정리
분야
hwpⅡ. 간호 계획 및 중재 & 이론적 근거 (27개)
Ⅲ. 참고 자료
ⅰ) 정의
At risk for a decrease in blood volume that may compromise health.
⇒ 혈액량이 감소할 위험성이 있고 그것이 건강에 영향을 줄 수 있는 상태.
ⅱ) 관련 요인
1) 동맥류
2) 출혈 예방 및 대처와 관련된 지식 부족
3) 낙상 과거력: 특히 70세 이상의 노인
4) 간 기능 장애 (예: 간경화, 간염)
5) 산후 부작용 (예: 자궁 이완증, 잔류태반)
6) 임신 관련 부작용 (예: 전치태반, 포상기태, 태반 조기 박리증)
7) 외상(trauma)
8) 치료 관련 부작용 (예: 수술, 약물, 혈소판 제거 혈액제제 투여, 항암 요법)
9) 파종성 혈관 내 응고 장애(Disseminated intravascular coagulation , DIC)
10) 위장관계 장애 (예: 위장 궤양, 폴립, 정맥류)
11) 그 외 질환으로 인한 혈액응고장애: 혈우병, 신부전증, 폰빌레브란트병
ⅲ) 간호 목표 예시
1) 대상자는 출혈이 발생하지 않는다.
2) 교육 후 대상자와 보호자는 출혈의 위험을 증가시킬 수 있는 요인에 대해 2가지 이상 말한다.
3) 교육 후 대상자는 출혈 예방을 위한 수칙에 대해 3가지 이상 말하고 이를 수행한다.
4) 교육 후 대상자와 보호자는 출혈의 징후, 증상에 대해 2가지 이상 말한다.
5) 3일 안에 대상자는 출혈의 위험과 관련된 본인의 감정을 말로 표현한다.
6) 1주일 동안 대상자의 활력 징후가 정상 범위에서 측정된다.
7) 입원 동안 대상자의 혈액 검사 결과가 정상 범위 내에서 측정된다.
8) 교육 후 보호자는 대상자의 출혈 예방을 위한 활동에 협력한다.
Ⅱ. 간호 계획 및 중재 & 이론적 근거
ⅰ) 간호 계획 및 중재
1. 주기적으로(2시간마다/4시간마다) 대상자의 활력징후를 사정하고 특히 혈압과 맥박변화를 주의 깊게 관찰한다.
2. 의식변화, 불안, 안절부절못함, 창백, 발한 등 출혈로 나타날 수 있는 신체적 반응 여부를 사정한다.
3. 근무번마다 I&O(Intake & output)를 사정한다.
포널스's 포켓시리즈 간호진단 (2010)/ 포널스출판사/ 김정애
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용 (2016)/ JMK
나이팅게일핸드북(2016)/ 대한남자간호학교수협의회 편저/ 포널스
최신기본간호학 1, 2(2017)/ 수문사/ 손경애 외
개정된 난다 간호진단 목록 (2015-2017): Nursing Diagnoses 2015-2017/ Definitions and Classification, 10th Edition (NANDA International)
Nursing Care Plans. 9th Edition/ Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr/ F.A DAVIS COMPANY
Sparks and Taylor's Nursing Diagnosis pocket guide 3rd edition(2017)/ Linda Phelps
Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care(2013)/ ELSEVIER
대한수혈학회 / 수혈가이드라인 http://www.transfusion.or.kr/
약학정보원 http://www.health.kr/
출혈 가능성이 있는 대상자에게에 요구되는 진단적 중재, 치료적, 교육적 중재가 모두 포함되어 있습니다. 본 자료에는 위장관 출혈, 수술이나 상처로 인한 내용보다는 혈우병, 간경화, 신부전, 항응고제 복용 등 혈액 응고문제가 있는 경우에 적용할 수 있는 내용이 더 많으니 참고 바랍니다.
특별히 중재에 따른 이론적 근거에 더 많이 집중해서 정리하였으며 간호과정 작성 시 필요하신 부분 그대로 간호과정에 인용하거나 편집해 쓰시면 될거에요. 저의 공부삼아 정리한 질높은 자료를 업로드하니 필요하신 분께 도움이 되었으면 합니다.
