A+ 기도 내 삽관 유지, 기도 분비물의 증가와 관련된 비효율적기도청결(Ineffective Airway Clearance)
분야
hwp2. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표
4. 간호계획
5. 간호수행
6. 이론적 근거
7. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표
⇒NANDA 정의: Inability to clear secretions or obstructions from the respiratory tract to maintain a clear airway.
▷기도를 깨끗이 유지하기 위해 기도로부터 분비물을 제거할 수 없거나 분비물로 인해 기도가 폐쇄되는 것을 막을 수 없는 것.
2. 간호사정
< 주관적 자료 >
(1) Intubation 상태로 대상자로부터 직접적인 주관적 자료 수집이 어려움.
(2) (보호자) “막 그르렁거리면서 가래가 끓는 것 같아요. ”
< 객관적 자료 >
(1) Intubation 상태임: E-tube는 ID: 7.5㎜이며, 깊이: 23cm(입술 위치)으로 고정.
(2) 기도 분비물의 증가로 인해 호기 시에 자주 가래가 끓는 듯한 소리가 들림.
(3) 양측 폐에서 비정상적인 폐음 청진됨: 악설음(Crackle sound)
(4) 호흡수 측정 시 ‘25~30회/분’으로 빈호흡 보이며 불규칙 적인 얕고 빠른 호흡 양상 관찰됨.
(5) 경피적동맥혈산소포화도(SPO2) 88~94% checked.
: 정상보다 조금 낮은 수치 확인됨.
(6) 흡인(suction) 시 탁하고 끈적거리며 노란색의 객담이 다량 배출됨.
(7) Chest PA: right upper lobe & left upper lobe fields haziness.
(8) 동맥혈 가스분석(ABGA) 검사 결과
: PO2 71mmHg▼, PCO2 41mmHg, PH 7.39, HCO3- 24㎜ol/ℓ, SaO₂ 88%▼
3. 간호목표
최신기본간호학 (2020). 수문사. 송경애 외
기본간호 중재와 술기(2017). 송경애 외. 수문사
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용(2016). JMK
나이팅게일핸드북(2016). 포널스. 대한남자간호학교수협의회 편저.
ICU 중환자간호 매뉴얼 2판(2019). 포널스 출판사. 한국중환자간호학회 저.
포널스임상매뉴얼(2020). 포널스출판사. 대한남자간호학교수협의회 편저
간호과정 실무지침: 개정판(2018). 서울대학교출판문화원. 서울대학교 간호본부
간호진단 중재 및 결과 가이드: 수정판(2019). 현문사. Meg Gulanick 저. 박은영 역
근거중심 질환별 간호과정1(2016). 메디캠퍼스. 이노우에 도모코 외. 신은주 옮김
학술자료: 「Defining characteristics and related factors of the nursing diagnosis for ineffective breathing pattern」(2019). Paulista Nursing School.
서울아산병원: www.amc.seoul.kr
약학정보원: www.health.kr
기도 청결의 유지가 어려운 경우 다 참고하실 수 있는데 주로 기관 내 삽관(intubation) 적용 중인 대상자의 경우 가장 적합한 내용이에요.
여러가지 목적으로 기관 내 삽관이 시행될 수 있지만, 호흡기계 문제를 가진 대상자에게 과도한 객담이 축적되는 경우가 많고 E-tube 적용 자체가 기도 내 자극으로 인한 점액성 기도 분비물을 증가시키는 처치이므로 대개 '비효율적 기도청결'은 알맞은 간호진단입니다.
진단적, 치료적, 교육적 내용을 모두 포함했구요,
간호계획과 간호수행 그리고 이론적근거까지 항목 하나하나 신경써서
꼼꼼하고 자세하며 구체적으로 정리했어요.
바로 활용할 수 있는 제대로 된 간호계획-간호계획-이론적근거 각각 20개씩 작성되어 있습니다.
당연히 간호목표와 간호평가도 적절한 근거와 측정 가능한 지표를 통해 모두 잘 작성되어 있어요.
참고자료를 찾아가며 제가 정말 열심히 직접 작성한 간호과정입니다.
알차고 정확한 자료로 분명히 도움됩니다!
꼭 A+받으세요 ^^ 감사합니다.
