분야
hwp성 명 : 한○○
입원년월일시 : 2007. 2. 4
연 령 : 77세
성별 : 여
정보제공자 : 사위
과 별 : NR
진단명 : Cerebral infarction due to thrombosis of precerebral arteries.
환자간호력
1. 입원상태 및 병력
1) 입원경로
2) 입원방법
3) 입원시 동반자
4) 활력증후
동관8층
보호자부축
가족 √
혈압 80/50mmHg
체온 36.0℃
휠체어
친구
맥박 85회
호흡 15회
이동차 √
기타
체중 60kg
신장 163cm
스스로 걸어서
2. 정신적, 정서적 상태
3. 일반정보
4. 건강과 관련된 정보
신체검진
검사소견
방사선 소견
-참고자료-
성 명 : 한○○
입원년월일시 : 2007. 2. 4
연 령 : 77세
성별 : 여
정보제공자 : 사위
과 별 : NR
진단명 : Cerebral infarction due to thrombosis of precerebral arteries.
환자간호력
1. 입원상태 및 병력
1) 입원경로
2) 입원방법
3) 입원시 동반자
4) 활력증후
동관8층
보호자부축
가족 √
혈압 80/50mmHg
체온 36.0℃
휠체어
친구
맥박 85회
호흡 15회
이동차 √
기타
체중 60kg
신장 163cm
스스로 걸어서
5) 입원동기와 주 증상 : 2007.1.25 2nd 재활 치료 받고, 한방 치료 받던 중에 저녁식사 후 갑자기 respiration arrest 있어 ICU 입원하여 2/4-2/16 까지 치료받다가 2/16에 상태 호전되어 동관 8층으로 입원. 2/16일 밤 9시에 respiration arrest 와서 다시 3316에 입원함.
6) 과거병력: DM(+), HTN(+), 2006년 7월 1st attack. 2006년 12월 2nd attack 있어 구로 병원에서 치료받음.
7) 가족병력 : 아들-당뇨, 고혈압.
2. 정신적, 정서적 상태
1) 지남력 :
유
무 √
2) 의식상태 :
명확
혼돈
반의식 √
무의식
3) 의사소통 :
원만함
곤란함
불가능함 √
기타
4) 정서상태 :
안정
불안
슬픔
우울
기타 : confusion
5) 건강상태에 대한 인식(병식) :
조기 회복
6) 건강회복에 대한 기대(환자 및 가족)
조기 회복 원함.
3. 일반정보
1) 가족상황
2) 병원비 부담
3) 교육정도
4) 종교
기혼 √
일반
무
기독교 √
미혼
의료보험 √
국교
천주교
처(부)
산재
중교 √
불교
아들
교통
고교
천도교
딸
의료보호
전문대
기타 무
기타동거인
공상
대학
기타
대학원
4. 건강과 관련된 정보
1) 수면습관
규칙적 √
불규칙적
약물복용
유
무
수면시간
4시간이하
5-8시간 √
9시간
기타
2) 개인위생
목욕(회/월) 4회/월
샴푸(회/주) 1회/주
3) 시력장애
유
무 √
안경
콘택트렌즈
의안
4) 청력장애
유
무 √
보청기
5) 치아상태
양호
충치
부분의치
완전의치√
6) 기호식품
술 : 무
담배 : 무
커피 : 유
기타
7) 배설습관
배변횟수(회/일) : 1회/일
배뇨횟수(회/일) : 5-6회/일
8) 편식
유
무 √
9) 호흡기문제
호흡곤란√
청색증
기침
가래
무
10) 알레르기
유
무 √
약
음식물
기타
11) 피부상태
정상
발진
물집
두드러기
욕창
상처√
흉터
불결함
소양감
발한
피부색깔
정상 √
창백
홍조
청색증
황달
부종
유
무 √
12) 마비 및 쇠약
유 √
부위:편측상하지마비
무
기타
13) 기형
유.
무 √
보조기구
14) 운동가능
자유롭게 활동
화장실출입정도
활동부자유 √
15) 관절운동
잘된다
잘안된다 √
