분야
hwp2. 사례보고
3. 진단적 검사
4. 대상자의 약물투약 현황
5. 간호진단
1) 뇌손상과 관련된 조직관류 장애
2) 침습적 의료장비 삽입과 관련된 감염 위험성
3) 수술과 관련된 잠재성 감염
4) 전신마취와 관련된 기도청결의 비효율성
5) 수술부위 통증과 관련된 수면장애
2. 사례보고
1) 간호사정
① 입원 관련정보
• 환자명 : 변XX
• 성별/나이 : M/89
• 입원일 : 2010년 12월 15일
• 종교/직업 : 불교/무직
• 흡연/음주 : 무/무
• 진단명 : chronic subdural hematoma
• 입원경로/입원방법 : 외래/휠체어
• 정보제공자 : 아들
• 입원동기 : 1년 전부터 소변 나오지 않는 증상 지속되다 2-3일경 전부터 손발이 붓는 증상이 보여 12월 15일 본원 비뇨기과에 외래 경유 입원하신 분으로 Brain-CT상 chronic subdural hematoma 소견 있어, OP위하여 신경외과로 전과하심.
② 건강력
• 과거력 : 고혈압(+) 당뇨(+)
※ 본원 건강검진에서 고혈압과 당뇨 있다는 얘기 들었으나 치료 안하고 있음.
• 병에 대한 인식 : 무
• 알레르기 : 무
• 식욕 : 좋음
• 체중변화 : 없음
• 수면 : 수면시간 6시간/일
• 수면장애 : 자다가 자주 깸.
• 대변 : 횟수 1회/일
• 소변 : 횟수 10회/일
• 활동상태 : 자유롭지 못함.
• 의식상태 : 지남력 - 사람 : 유 - 시간 : 무 - 장소 : 유
• 의식 : 명료함
• 혼돈 : 70~80%
• 의사소통 : 원만함
• 뇌신경상태 : 양쪽 동공의 크기가 같다. (0.3cm)
• 운동/감각 : 양 하지에 weakness가 있고 (근육의 힘이 약화됨) 감각은 정상이다. 강직정도는 없으며 양 팔의 움직임이 느린편이다.
• 기능평가 : ICU로 transfer되어 오실 당시 의식 상태 명료하였으나 12월 18일 수술 이후부터 현재까지 Drowsy상 의식상태 보이심.
• 정서상태 : 안정
• 보조기구 : 유 (지팡이)
