분야
hwp1) 뇌수막염
2) 흡인성폐렴
3) 간경화
4) 부신기능부전
5) 진전섬망
2. 히스토리
1) 일반적사항
2) 주호소
3) 현병력
4) 과거력
5) 개인력 및 사회력
3. 사정(NANDA의 인간반응양상에 의한 사정도구)
1) 일반적사항-인적사항/ 과거력
2) 교환영역-영양,대사/배설/호흡,순환
3) 의사소통영역-의사소통/언어장애
4) 기동영역-일상생활수행능력
5) 인지영역-시력/청력/의식
6) 지식영역
7) 감정영역-통증/정서상태
4. 진단감시
1) CBC
2) e'
3) ABGA
4) Blood chemistry
5) 혈액응고검사
6) 특수화학검사
7) 요검사
8) 그 밖의 검사
5. 약물
1) 항생제
2) 진정제
3) 기타
6. 경과진행
1) 호흡
2) 정신
3) V/S
4) I/O
5) 피부
6) 검사
7) 약물
7. 간호과정(5가지-비효율적호흡, 체액과다, 급성혼돈, 감염위험성, 피부통합성장애위험성)
1) 사정-주관적/객과적
2) 간호진단
3) 목표
4) 중재
5) 평가
8. 참고문헌
사정
1. subjective data
sedation state(측정불가)
2. objective data
① ventilator PS mode(above PEEP 20 PEEP 9 Fio2 0.8)
② GCS : E3VEM4-5, pupil reflex : /3P, RASS : +2
③ PH 7.569, PCO2 30.3mmHg, PO2 87.6mmHg, SPO2 97.8%
④ RR 30~40회/분, TV 300~600으로 variation
⑤ orientation이 없는 상태로, 환경에 대한 낯설음이 보임.
간호진단
#1. 비효율적 호흡양상
목표(기대되는 효과)
① PCO2 수치가 정상 35-45mmHg 유지
② SpO2 95~100% 유지
③ 호흡수가 기준선 ±5 유지
④ TV variation 없이 400~500 대 유지
(predicted bwt 70kg×6~7ml)
⑤ 의료진과의 신뢰 형성하여 낯선 환경에 대한 두려움 감소한다.
중재(간호지시 포함)
① V/S check
② respiratory pattern monitoring
③ ABGA f/u
④ ventilator mode change (PS→PC)
⑤ HE position
⑥ GCS, pupil reflex, RASS 사정
⑦ sedatives 준 후, 환자상태 사정하기
⑧ emotional support하며, 병원 환경에 대한 설명을 한다.
과학적 근거
① V/S을 check하며 환자상태 변화 모니터한다.
② 환자의 평소 호흡양상을 파악하고 있어야 호흡양상이 변화되었음을 알 수 있다.
③ 호흡이 효과적으로 이루어지고 있는가를 알기 위해 필요하다.
④ control mode로 환자의 호흡양상을 조절하여 효과적인 호흡을 하도록 할 수 있다.
⑤ 머리를 높여 앉은 자세는 폐의 확장을 용이하게 한다.
⑥ mentality사정을 계속 해 나아가면서 irritability manage의 effect를 사정한다.
⑦ 환자가 너무 sedation되어 호흡저하가 오지 않도록 적절한 수준을 유지하기 위해 환자 관찰이 필요하다.
⑧ 낯선 환경으로 인한 불안은 정서적 불안정, 활력징후 불안정을 유발시킬 수 있다.
평가
① PCO2 수치 : 39.7mmHg(3/3)
② SpO2 98~100% 유지
③ 호흡수 : 21~27회/분 (간간히 30~40회/분 대 checked)
④ TV variation 줄어들고, 400~500 대 checked
⑤ irritability는 여전하나, 의료진이 진정시키면 짧게 반응함.
2. ELSEVIER 고일선 외.
3. Mosby Susan Martin turker 외.
4. 현문사 최영희 외.
5. W.B. Saunders Company Gloria M. Bulecheck 외.
6. Prentice Hall River Judith M. Wilkinson.
7. 서울대학교출판부 서울대학교병원.
