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분야
hwp1. 간호력
1) 병동
2) 이름
3) 성별
4) 나이
5) 입원일
6) 간호기간
7) 가족관계
8) Blood type
9) 입원동기
10) 진단명
11) 수술일
12) 수술명
13) 퇴원일
2. 간호 사정
1) 기초자료- 신체적
2) 활력 증상
3. 투약(Medication)
1) Adchon : tab 30mg
2) Sermion : tab 10mg
3) Ceradoran : inj - 1g(역가) vial
4) Nomal Saline : inj - 0.9% 20ml Amp
5) Tobra ED : opht.soln - 0.3% 5ml vial
6) Cravit : tab 100mg
7) Tarivid : optic.soln - 0.3% 5ml vial
8) Gentamicin : inj - 80mg/2ml vial
9) Dexamethasone : inj - 5mg/1ml amp
10) BSS plus : opht.soln - 1액 480ml, 2액 20ml btl
11) Mydfrin : opht.soln - 2.5% 5ml btl
12) Foxolin : 500mg(역가) vial
4. 간호 진단
1) 감염과정으로 인한 고체온
2) 수술로 인한 동통
3) 시력손상과 관련된 두려움
4) 안대착용으로 인한 신체손상의 위험성
Ⅱ. 자연분만 케이스스터디(CaseStudy)
1. 산부 건강사정 및 신생아 간호사정
2. 진단검사
1) ABO & RHh Type
2) 매독검사(VDRL)
3) 간염검사
4) 풍진검사(Rubella)
3. 분만 진행
1) 분만 1기
2) 분만 2기
3) 분만 3기
4) 분만 4기
Ⅲ. 만성폐쇄성폐질환 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반적 사항
1) 주 진단명
2) 발병일시
3) 주 증상
4) 수술명
5) 수술날짜
6) 결혼상태
7) 교육수준
8) 직업
9) 종교
10) 경제적 수준(평균 월수입)
11) 키
12) 체중
13) 흡연
14) 음주
15) 투약
2. 과거력
1) 질환
2) 입원경력
3) 수술경력
4) 수혈여부
3. 교환영역
1) 영양
2) 배설
3) 호흡
4) 순환
5) 피부
4. 의사소통영역
1) 의사소통 유형
2) 언어장애
5. 관계영역
1) 역할
2) 사회화
6. 기동영역
1) 일상생활 수행능력
2) 근골격계
3) Braces/Casts/Splints/Traction사용여부
4) 수면/휴식
7. 인지영역
1) 의식
2) 시력
3) 청력
8. 지식영역
1) 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식
2) 환자가 알고자 하는 정보
3) 환자의 학습능력
9. 감정영역
1) 동통
2) 정서상태
10. 신체검진
1) 이름
2) 생년월일
3) 연령
4) 체중
5) 키
6) 체온, 맥박, 호흡
7) 혈압
8) 일반적 상태(General Appearance)
9) 의사소통 상태
11. 간호계획서
Ⅳ. 신생아폐혈증 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반적 배경
1) 성명
2) 입원일
3) 사정일
4) 입원동기
2. 출생력
1) 출생일시
2) 성별
3) 재태기간
4) 신체 계측
5) PROM(premature repture of membranes: 조기파막)여부
6) Feeding Type
3. 가족력
1) 산모나이
2) 산모혈액형
3) 결혼상태
4) 분만형태
5) 산과력
6) 산모의 건강문제
4. 신체 사정
1) 활력징후
2) 측정
3) 머리
4) 모발
5) 얼굴
6) 피부
7) 손톱
8) 눈
9) 코
10) 입
11) 귀
12) 목
13) 가슴
14) 배
15) 등
16) 사지
17) 둔부
18) 항문
19) 반사
5. Admission note
6. 간호과정
Ⅴ. 소아폐렴 케이스스터디(CaseStudy)
1. identifying information
1) 이름
2) 나이
3) 생년월일
4) 성별
5) 진단명
6) 가족사항
2. present illness
1) onset
2) characteristic(증상의 특성, 발전과정)
3. past history
1) 모체측 임신․산과력
2) 수유
3) previous illness, operations, or injuries
4) allergies(아토피성 피부염, 천식, 알러지성 비염, 음식 알러지 등)
5) 최근의 medication : 병원에서 처방된 감기약
6) immunization
7) habits
4. 신체검진(physical examination)
1) general
2) integument(skin)
3) Head & neck
4) respiratory
5) cardiovascular
6) gastrointestine
7) genitourinary
8) gynecologic
9) Musculoskeletal
10) neurologic
11) endocrine
5. 간호진단, 계획, 수행, 평가
1) 간호진단
2) 객관적 자료
3) 주관적 자료
참고문헌
1. 간호력
1) 병동
-305 안과병동
2) 이름
-정00
3) 성별
-Male
4) 나이
-66
5) 입원일
-11시48분(입원 시 feeding type : 저염식이- 당뇨식이)
6) 간호기간
-05.09 - 05.13
7) 가족관계
-부, 모, 2남 1녀
8) Blood type
-B(Rh+)
9) 입원동기
-Visual disturbance(OD) for 1년 5개월, known DM(12년 전) insulin in Tx중인 Pt.로 1년 6개월 전부터 양안시력 저하 생겨 1년 전 LMC(제일안과) 당뇨망막병증(OU) 진단받고 양안 PRP 3회 시행하고 F/U 해오다 1년 5개월 전부터 우안시력저하까지 생겨 유리체 출혈(OD)진단 지속되어 수술 권유받고 adm.
-입원 당시 오심, 구토, 어지럼증 호소
10) 진단명
-Glaucoma(신생혈관 녹내장-neovascular or hemorrhagic glaucoma)
11) 수술일
-2004년 5월 10일
12) 수술명
-Valve OP( 밸브 삽입술)
13) 퇴원일
-미정
≪ … 중 략 … ≫
Ⅱ. 자연분만 케이스스터디(CaseStudy)
1. 산부 건강사정 및 신생아 간호사정
일반적 사항
․ 성명 : 문 00
․ 나이 : 만 28세
․ LMP : 6월 6일
․ EDC : 3월 13일
․ 분만일 : 3. 3일 금요일(38+3w)
․ 산과력 :(primatory)
․ 이슬 : 유( ) 무( o )
․ 양막파막 : 유( ) 무( o )
․ 태반 유착 : 유( ) 무( o )
≪ … 중 략 … ≫
Ⅲ. 만성폐쇄성폐질환 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반적 사항
1) 주 진단명
-COPD, DCMP(dilated cardiomyopathy), gastric ulcer
2) 발병일시
-1985년
3) 주 증상
-dyspnea
4) 수술명
-Hemo clip 2X
5) 수술날짜
-11월 23일
6) 결혼상태
-기혼(이혼)
7) 교육수준
-초졸
8) 직업
-무
9) 종교
-무교
10) 경제적 수준(평균 월수입)
-생활보호대상자
11) 키
-157 cm
12) 체중
-48 kg
13) 흡연
-유(○)하루 1/3갑 이상 40년 동안 피워옴
14) 음주
-유(○) 젊었을 때 폭주하심(술만 보름정도 먹었음)
15) 투약
-최근 대전에 있는 개인병원에서 HTN을 진단 받고 med 중, 해남 혜민병원에서 간장약 드심
박호진 -신생아 폐혈증에 관한 임상적 관찰, 대한적십자사, 1992
윤종현 -자연분만후 발생하는 요폐 발생의 위험인자, 순천향의학연구소, 2008
안민희 -만성폐쇄성폐질환의 지식, 태도 및 이행, 전남대학교, 2011
유기훈 -소아폐렴(소아肺炎), 부인사, 1949
한국간호과학회 저-기본간호학, 대한간호협회,2010
