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분야
hwp1. 성명
2. 연령
3. 성별
4. 주소
5. 전화번호
6. 보호자성명
7. 주소
8. 알레르기, 약물
9. 입원일자
10. 의학진단명
11. 정보제공자
12. 현재의 건강문제(발병시부터 현재까지의 병력 포함)
Ⅱ. 협심증 케이스스터디(CaseStudy)
1. 개인력
1) 이름
2) 나이/성별
3) 자녀
4) 입원일
5) 진단명
6) 직업
7) 교육정도
8) 발병일
9) 최근 투약상태
10) 음주
11) 흡연
2. 건강력
1) 현병력
2) 과거력
3) 가족력
4) 신체검진
3. 간호력
4. 진단을 위한 검사
5. 치료 및 경과
1) 간호과정 적용
2) 목표
3) 계획
4) 수행
5) 평가
6) 과학적 근거
Ⅲ. 천식 케이스스터디(CaseStudy)
1. 전반적 사정
1) 일반적 사정
2) 현 병력
3) 건강 관리 양상
2. 건강 사정
1) 신체적 사정
2) 영양 사정
3) 배설 상태
4) 활동-운동 상태
5) 수면-휴식 상태
6) 인식-지각 상태
7) 아동의 성격
8) 가족과의 관계
9) 간호 과정
Ⅳ. 당뇨병 케이스스터디(CaseStudy)
1. 자료수집
1) 입원일
2) 진단명
3) 성별/나이
4) 학력
5) 체격
6) 활력증후
7) 주증상
8) 과거력
9) 현병력
10) 처치
2. 진단적 검사
1) Chest P-A 검사 결과
2) E.K.G 검사 결과
3) Chest P-A 검사 결과
3. 간호과정
Ⅴ. 만성신부전 케이스스터디(CaseStudy)
1. 간호사정
1) 개인력
2) 건강력
3) 신체사정
4) 기능적 건강양상의 사정
2. 진단적 검사 및 치료계획
1) 식이
2) 진단성 계획
3) 임상검사
Ⅵ. 세기관지염 케이스스터디(CaseStudy)
1. 간호사정
1) 일반적 배경
2) 건강력
3) 신체검진
4) 약물
2. 간호진단
1) 객담생성과 관련된 기도개방 유지 불능
2) 객담배출 및 코막힘과 관련된 가스교환장애 위험성
3) 많은 양의 땀, 잦은 설사와 관련된 피부통합성 장애
Ⅶ. 뇌내출혈 케이스스터디(CaseStudy)
1. 일반정보
1) 환자소개
2) 입원시 정보
3) 건강력
2. 간호진단
1) 객담배출 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
2) 의료장비(호흡기), foley 삽입과 관련된 감염위험성
3) 부동/부종과 관련된 피부통합성 장애의 위험성
Ⅷ. 간경화증 케이스스터디(CaseStudy)
1. Personal History
1) 환자이름
2) 병실
3) 나이
4) 성별
5) 가족사항
6) 종교
7) 직업
8) 입원날짜
9) 진단명
10) 면담날짜
11) 활력증후
12) 키
13) 체중
2. Health History
1) 주호소
2) 현병력
3) 과거력(PHx)
3. Nursing Process
참고문헌
상기 67세의 여자 환자 분은 언제부터인지는 잘 모르지만 평소 호흡곤란 있어 오셨던 분으로 얼마 전부터는 조금만 걸어도 숨차며 몇 일전 집에서 과일과 부침개를 먹고 앉 아 있는데 갑자기 시작된 압박과 가슴을 쥐어짜는 느낌, 호흡곤란으로 본원 내과를 통 해 입원하게 되었다.
2) 과거력
환자는 30년 전 고혈압 진단을 받고 약 복용 중 이었으며 4년 정도 전부터는 걸음을 빨리 걷거나 무거운 것을 드는 경우 호흡곤란이 있어왔으며 작년에는 뇌졸중으로 쓰러 지신 적 있으시고 올해 여름부터는 호흡곤란 그 정도가 심해 졌다고 한다.
3) 가족력
·고혈압(-) 당뇨(-) 결핵(-) 간염(-)
4) 신체검진
체중/ 신장 : 55.75kg / 143.5cm
활력징후 : 혈압 - 140/90, 맥박 - 88회, 호흡 - 28회, 체온 - 37℃
피부 : 서혜부 부위에 혈관 조영술 시행으로 인한 상처와 흉터
호흡 : 호흡곤란 있음. 28회
위장관 : 정상
비뇨기 : 소변은 하루 6~7회(불규칙, 긴급뇨, 도뇨관, 요실금 없음)
대변은 하루 1회 변비 없음
생식기 : 정상
내분비 : 정상
순환기 : 30년 전 고혈압
눈 : 혈관 조영술 시행 후 피곤해 보임
흉부 : 흉통이 있으나 밖으로 이상 없음
복부 : 이상 소견 없음
호흡기계 : 호흡 정상 적임
의식 및 정서상태 : 지남력( 있음 ), 의식상( 명료 ), 의사소통( 원만함 ),
정서상태(안정)
3. 간호력
67세의 유OO 할머니는 3살 많은 할아버지와 청주에서 살고 있으며 자녀들은 모두 분 가 하였고 할아버지와 단 둘이 농사를 지으면서 살고 계셨다. 고혈압 약은 근처 개인 병원에서 타 드시고 있고 종교는 없으며 특별히 스트레스 받은 거 없다고 하시고 알르 레기나 가리는 음식 없으시다.
4. 진단을 위한 검사
- ECG
- 흉부 X-ray
- 혈관 조영술 : 심혈관 조영술을 시행하여 약물요법으로 치료하기로 하였다.
5. 치료 및 경과
식이 요법 : 저 콜레스테롤식
1) 간호과정 적용
(1) 간호진단 list
① 혈관 조영 술 검사 후 합병증과 관련된 불안
② 통증에 대한 두려움과 관련된 불안
③ 죽음의 위협에 대한 불안
④ 심근의 저산소증과 관련된 통증
⑤ 질병과정 및 치료에 대한 지식 부족으로 인한 치료 불이행
★ 질병과정 및 치료에 대한 지식 부족으로 인한 치료 불이행 ★
간호 진단 및 자료
- V/S을 재러 갔을 때 서랍위에 제때 먹지 않은 약이 있는 경우가 가끔 있다.
- 하루 종일 운동도 하지 않고 누워만 있다.
- 입원 후 체중이 줄고 있다.
“이병 날 수는 있는 거야? 또 발생한다고 뭐라고 하던데....”
“이거 낫지도 않는거 집에갈려고 ,돈만 많이들지 원참,”
“뭘 이걸(혈압, 체온, 맥박)을 재고또재(짜증내며)”
목표
김진원 외 1명(2008), 협심증 환자의 진단과 치료, 대한내과학회
김도진(2009), 천식, 대한결핵 및 호흡기학회
배학연(2011), 제2형 당뇨병의 병합요법, 대한내과학회
배정이 외 3명(2011), 만성신부전 환자의 우울 관련요인, 한국간호과학회 정신간호학회
정환국(1972), 간경화증에서의 신장기능 장애, 대한내과학회
