분야
hwpⅠ. 증례
1. Admission note
성명
김 OO
성별 / 연령
남 / 70
입원일
2014.03.24.
주소
1. Diahea
2. Hyperkalemia
신장/체중
160cm/40kg
현병력
상기 pt. 70세 남환 과거 2000년 Cb-inf.로 본원 입원치료
2013.02.09. 농기구 사고로 SAH Dx.후 EVD시술
(본원 prof.류재환,prof.강중원Adm-Tx.)
2013.09.02. 명지병원에서 수두증 증상으로 수술
2013.10.17. 폐렴증상 / 2013.10.24. 폐렴증상 완화되었다가 간헐적 발열
2013.11.30. 발열증상 보이며 현재 VRE 보유상태
본격적 한방처치를 원하여
2013.12.05. KOMC OHER 경유 동3316호(prof. 류재환 part) 입원치료 받다가
양한방 협진 받고자 transfer
2014.03.03. 동5A 3504호(prof. 강중원 part)로 adm하여 치료
2014.03.17. 설사증상 보이며 전해질 불균형
2014.03.24. 동3316호(prof. 류재환 part)로 adm.
(L/D : 2014.03.24., Disphagia +)
개인력
Alcohol(-) Smoking(-)
Occupation : 농부
가족력
별무이상
과거력
DM(+) : 진단시기 모름, 약 복용 권유 받았으나 복용 안 함
HTN(+): 약 13년 전부터 p.o.med Previous Stroke Hx(+) : 2000년 Cb-inf
OP Hx(+) : 2013.02.09. 전북대병원 EVD /2013. 명지성모병원 수두증 수술
전염성 질환 감염여부 : 예(접촉)
신체각계
조사
Head/Neck
Dysphagia
Respiratory
Sputum, Dyspnea
Gastrointestinal
Dysphagia, Diahea
Musculskeletal
Weakness
Nerve system
Motor weakness, Speech disturbance
신체검사
- Mental : Stupor
- Motor : Upper Rt.(Gr.Ι) Lt.(Gr.Ι) / Lower Rt.(Gr.Ι) Lt.(Gr.Ι)
미생물
14.05.02
STOOL VRE
(moderate of Vancomycin-resistant enterococcus)
일반 혈액 검사
14.05.05
RBC
4.2-6.3(10^6/μL)
2.82
ESR
0-15(mm/hr)
58
Hct
42-52(%)
24.2
Seg.. neutrophil
40-74(%)
80.7
WBC
4.0-10.0(10^3/μL)
12.01
Lymphocyte
19-48(%)
10.9
생화학검사
14.05.05
GGT
~50(U/L)
53↑
cl-
95-110(mmol/L)
94
CRP
-0.3(mg/dL)
4.51↑
Glucose
76~100(mg/dL)
113↑
BUN
8~23(mg/dL)
38↑
Glucose pp2
~200
216↑
2. 진단검사
Brain CT
(비조영)
-교통성 수두증의 점차적 악화
-malfunctioning shunt.
-a/w interstitial edema at both PVWM.
-VP shunt at the Rt. lateral ventricle.
-우측 전두측두엽, 좌측 소뇌반구의 만성적
국소 경색, 좌측 전두측두엽 혈종.
초음파
-GB에 multiple stones
-left kidney lower pole에
cortical scaing
-복수 있음
Chest x-ray
14.04.11 추적 흉부 x선에서 뚜렷한 폐병변이 관찰되지 않았으나
14.05.07 pneumonia middle lobe에 퍼져있음. 호흡곤란, 푸푸하는 호흡
3. 치료 : ① fluid-Tx / inj-Tx / p.o.med-Tx ② 삼령백출산을 투여해 오다 중지함
Ⅱ. 고찰
상기 환자는 만성적 설사와 고칼륨혈증을 치료하고자 내원하였다. 뇌경색, 지주막하출혈의 과거력이 있으며 2013년 지주막하출혈로 인해 발생한 수두증 수술을 시행하였으나 최근 뇌압상승으로 인한 분사성 구토가 발생하였고 middle lobe에 퍼져있는 폐렴으로 인해 호흡곤란을 겪고 있다.
설사 및 전해질 불균형- 설사와 전해질 불균형은 상호 원인과 결과 요인이 될 수 있다. 만성적인 설사는 탈수와 전해질불균형을 초래하고 반대로 심한 고칼륨혈증의 징후 중에는 구역, 구토, 설사가 있다 『새로운 응급 처치 진단과 치료』, 서울대학교 의과대학 의학교육연수원, 서울대학교 출판문화원, 2012, p.517-19
