분야
pptPresent Illness
2015.11.11 am 11:30경
환자가 길을 걷던 중 갑자기 global aphasia와
Rt. Motor weakness가 발생하였다.
인근 local에서 CT,MRI 찍은 후 뇌경색 진단을 받았다.
해당 ER에서 Aspirin 3T loding 후
전남대병원으로 이송되었다.
Pm 1:25 환자 전남대병원 도착. 환자는 drowsy상태
환자는 local에서 가져온 CD지참 및 CD scan
도착 즉시 산소를 2L/min로 제공
V/S, P/H 둥 문진 과 EKG 검사 후 monitering 하였다.
*
Case : cerebral infarction
C/C
V/S
응급도
Mental change , aphasia, general weakness
시간
BP
PR
RR
BT
SpO2
13:28
130/90
83
20
36.4
96%
Blood suger : 108
응급
이 환자의 주요 케이스는 cerebral infarction입니다.
환자의 주호소는 Mental change , aphasia, general weakness 이며
V/S는 이와 같이 정상수치를 보이고 있으며 혈당수치는 108입니다.
환자의 응급도는 응급입니다.
S/H
F/H
History
P/H
ㆍ폐결핵(30년전)
ㆍ천식
ㆍ담석수술(86년),
ㆍ고혈압
ㆍbreast Ca OP - 15.11.09
ㆍ음주 : no
ㆍ흡연 : 1갑 10년동안 피움. (1974년도에 끊음)
없음
*
환자는 과거 폐결핵을 겪었으며 천식이 있고 고혈압 또한 있습니다
86년에는 담석수술을 하였으며 최근 유방암수술까지 하였습니다.
환자는 과거 10년간 담배를 피웠으나 74년도에 끊었으며 음주경력은 없습니다.
또한 가족력또한 없습니다.
G/A Acute ill app
H/S no scar and no deformity
E/ENT not anemic, not icteric
Neck no LAP, no JVE
Chest symmetrically developed
Abdomen soft and flat
Extremity n-s
N/E. n-s
Physical Examination
*
운동검사를 보시겠습니다.
전신 = 급성으로 아파보임
두부 = 흉터없음 및 기형없음
눈 코 목 = 빈혈 및 황달 없음
목 = 임파선염(ymphadenopathy) 없음, 경정맥팽대 없음
흉부 - 균형적인 상태
배 - 말랑말랑하고 평평함
사지 - 이상없음
신경 - 이상없음
