분야
hwp1) 현병력
2) 과거력
3) 가족력
4) 신체검진
-활력징후
-의식
-영양상태
-배설
-피부사정
-의사소통
-감각장애
-반사기능
-운동상태
-수면
-정서상태
-인지/지각
-지지체계
2. FLOW CHART(5/8~5/9)
3. 진단적 검사결과 해석
4. 약물치료 현황
5. 간호과정(3가지 간호진단)
6. 간호사례 연구의 결론 및 제언
7. 참고문헌
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
전 주 토요일 목이 붓고 아파서 OOO 병원 ER에 왔다가
4월 24일 퇴원했으나 증상이 계속되어 다시 ER로 adm.
② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실입실 전까지의 경과
ER : 140/90-84회-20회-37.1℃
ER에 입원했다가 parapharyngeal abscess 진단받고 I&D 수술위해 OR갔다가 SICU로 long car를 타고 옴.
SICU : 150/90-90회-20회-36.4℃-98%
③ 입실 후 현재까지의 경과
-SICU로 입원 후 4월 28일 'Deep neck infection'으로 인해 ‘Revision I&D’위해 OR로 감
-OR에서 nasotracheal tube, spiral(6.5, 24cm 고정), F-cath, peripheral line 가지고 돌아온 후 mild하게 pain complain하고 OP wound는 clear하며 huo도 moderate한 상태로 있음
-4월 30일 nasal tracheal tube remove하고 기침, 가래 뱉어낼 것을 교육받고 가글도 하면서 nasal prong으로 O2 5L/min을 공급받음
-5월 1일 sitting position 으로 혼자서 가글하며 가래 잘 뱉어내고 있다가 저녁 때쯤 HBP sign을 mild하게 보이며 mild한 headache complain
-5월 2일 fever가 나기 시작하면서 삼키는 것을 힘들어하고 back pain complain
-5월 3일 pain으로 인해 불면증 호소하며 poor한 huo양상 보임
-5월 4일 여전히 poor한 huo와 함께 fever 38.0℃까지 오름
-5월 5일 OP wound clear한 상태에서 mild fever
-5월 6일 huo poor하며
-5월 7일 mild fever 계속되며 wall suction에서 pus color
-5월 8일 OP wound에서 discharge sign, fever 38.9℃까지 오름, huo 양이 많지 않음
-5월 9일 농양이 median sternum까지 퍼져 새벽에 수술 들어갔다가 F-cath와 CTD 3개, subclavian cath의 line을 갖고 계시며 수술 부위는 깨끗함, CTD output은 moderate하며 oral cavity는 dry, CTD insert sites에 pain complain, 그리고 수술부위에 심한 pain complain, 2시간동안 fever 38.5~38.9℃까지 오름.
-5월 10일 pain complain mildly, fever 37.6까지 떨어짐
-5월 11일 mild fever, pain complain
-5월 12일 no fever sign, mild하게 pain complain, 심호흡과 가래뱉기, 가글 잘 하심
날짜
5/9
간호사정 (의미있는자료)
①구강이 건조해보임
②입술과 입주변이 건조해보임
③‘목이말라요’ 호소
간호진단
수분섭취부족으로 인한 피부손상 위험성
간호계획
①건조함을 완화시키겠다
②구강내 분비물을 제거하겠다
이론적 근거
입안을 깨끗하게 닦아주고 시원하게 해주면 구강으로의 수분섭취를 하지 않고도 갈증을 어느 정도 해결할 수 있다
간호수행
①거즈에 물을 적셔 대주었다
②마우스 케어를 해주었다
③가글을 잘 하도록 격려해주었다
현문사
고문사
수문사
CMC 약물사전
