Ⅰ. NANDA 간호진단: 출혈위험성 (Risk for Bleeding)
ⅰ) 정의
At risk for a decrease in blood volume that may compromise health.
⇒ 혈액량이 감소할 위험성이 있고 그것이 건강에 영향을 줄 수 있는 상태.
ⅱ) 관련 요인
1) 동맥류
2) 출혈 예방 및 대처와 관련된 지식 부족
3) 낙상 과거력: 특히 70세 이상의 노인
4) 간 기
1. 소화성궤양(Peptic Ulcer) / 위궤양(Gastric Ulcer)과 출혈위험성(Risk for Bleeding)
소화성 궤양(Peptic ulcer)은 식도 하부, 위, 십이지장의 점막벽에 있는 궤양이며 그 위치에 따라 식도 궤양, 위궤양, 십이지장궤양으로 나눌 수 있다.
소화성 궤양의 원인에는 그람 음성 헬리코박터균 감염, 과도한 위산 분비,
1. 황달(jaundice)
1) 정의
- 황달은 혈색소(헤모글로빈)와 같이 철분을 포함하고 있는 특수 단백질이 체내에서 분해되는 과정에서 생성되는 황색의 담즙색소(빌리루빈)가 몸에 필요 이상으로 과다하게 쌓여 눈의 횐자위(공막)나 피부, 점막 등에 노랗게 착색되는 것을 말한다.
- 빌리루빈은 체내에 들어
보여준다.
3. 사실을 바탕으로 현재적 문제와 잠재적 문제를 확인한다.
4. 문제의 원인이 무엇인지 추론한다.
5. 문제의 우선순위를 정한다.
우선순위 1 . 수술과 관련된 급성통증
우선순위 2 . 수술과 관련된 출혈위험성
우선순위 3 . 연령과 부적절한 의식회복과 관련된 낙상위험성
출혈증상을 보이지 않는다.
계획&수행)
-활력증상을 측정한다.
-약물사용의 원인과 부작용에 대해 설명한다.
-출혈을 유발시킬수 있는 것을 피한다.(낙상, 타박상등)
-채혈후 충분한 지혈을 한다.
-주기적인 PT(INR)/aPTT를 시행한다.
-출혈증후를 측정한다.
평가)
1/4 Hb /Hct : 10.1/30.2
1/4 PT/aPTT : 1