의대 본과 4학년 PK과제 계란 알레르기가 있는 환자에게 인플루엔자 백신의 투여
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hwp알러젠에 Ig E 항체가 생긴 환자는 그 알러젠에 전신적 노출 시 아나필락시스의 위험이 있다. 그러므로 IgE-mediated 계란 알러지가 있는 환자는 만약 달걀 단백을 함유하고 있는 인플루엔자 백신 접종을 맞았을 때 아나필락시스의 위험이 있다. 하지만 연구결과들을 보면 그 위험도는 사실상 아주 작다. 왜냐하면 아주 극소량의 ovalbumin이 인플루엔자 백신에 있기 때문이다. 그래서 적절한 주의를 주고 인플루엔자 백신은 계란 알러지 환자에게 투여할 수 있다. 계란 알러지는 인플루엔자 백신을 맞으려고 하는 사람들에게서 상대적으로 흔하다. 왜냐하면 백신의 대상 그룹이 어린 아이들 (6개월에서 18세, for seasonal 인플루엔자), (6개월에서 24세, for H1N1 인플루엔자), 그리고 천식환자들이기 때문이다. 주의할 점은 비강으로의 백신은 천식이 있는 아이들에게는 추천되지 않고, 계란 알러지가 있는 아이들의 상당수가 천식을 갖고 있다는 점이다.
얼마나 자주 그리고 심각하게, 인플루엔자 백신에 대한 알러지 반응이 일어나는가?
인플루엔자 백신에 대한 아나필락시스 반응은 극히 드물다. 하지만, 일반적으로 계란 알러지가 있는 환자들은 인플루엔자 백신 대상에서 배제되어 왔다. 이는 낮은 비율이지만 보고된 사례가 있기 때문이다. 1976년 center for disease control and prevention에서 인플루엔자 백신 후의 질병을 조사했다. 48,161,019 환자들 중 오직 11 케이스에서만 아나필락시스가 보고되었다. 그리고 11 케이스 중 계란 알러지는 없었다. 다른 조사기관에서의 조사도 197,964번의 인플루엔자백신 투여 후 아나필락시스는 관찰하지 못했다. 1969년 계란 알러지 환자에게 인플루엔자 백신 투여 후 사망한 단 한번의 케이스가 있다. 하지만 일화로 전해질 뿐 자세한 조사는 없었다. 1990에서 2005년 까지 747 million 번의 인플루엔자 백신이 투여되었는데, 이 15년 간 4케이스에서 아나필락시스로 사망했다는 보고가 있었다. 이 보고에서는 그 알러지 반응이 계란 알러지인지 아닌지에 대한 정보가 없다. 이에 비해, 15년간 seasonal 인플루엔자로 540,000명의 사망자가 발생했다. 이들 중 상당수가 인플루엔자 백신으로 예방할 수 있었을 것이다. 만약 이들 중 오직 2분의 1%의 환자들이 계란 알러지가 있었다면 예방가능한 죽음은 아마도 계란 알러지 때문에 백신접종을 받지 않은 수백명의 환자들을 포함할 것이다.
발표된 연구들은 계란 알러지 환자에게 인플루엔자백신 투여의 안전성에 대해 뭐라고 말하는가?
제임스 등은 계란 알러지가 있는 83명(평균연령 3세; 범위는 1-46세)과 124명의 대조군 에게 인플루엔자 백신을 투여했다. 계란 알러지 그룹에서는 모두 계란 skin test에서 양성반응을 보였고, 문진 상에서도 계란 알러지에 대한 확실한 병력이 있었다. 이 중 27명의 환자들은 일반적인 두드러기, 천명음, 후두부종, 저혈압의 아나필락시스 병력이 있었다. 계란 알러지 환자에서 오직 4명, 대조군에서 1명이 full-strength 인플루엔자 백신에 대해 skin prick test상 양성반응을 보였다. skin prick test 결과에 개의치 않고, 계란 알러지 환자들에게 백신의 10% 용량 (연령에 따라 0.025ml or 0.05ml) 을 투여 하고 30분간 관찰했다. 이 용량에서 이상이 없으면, 남은 90%의 용량(0.225 or 0.45ml)을 더 투여 했다. 그리고 추가적으로 60분간 관찰했다. 83명의 환자중 3명만이 10% 용량에서 반응(1명은 경한 목 가려움, 기침, 천명음, 2명은 small hive)을 나타냈고, 치료 없이 30분 후에 괜찮아 졌다. 그리고 모두 나머지 90%의 용량을 투여 받았고 다른 이상 반응은 없었다. 계란 알러지가 있는 34명의 아이들은 1달 후 booster 백신을 투여 받았고, 부작용은 없었다. 조사자는 또한 백신에 포함된 ovalbumin의 양을 측정했고, 1.2ug/mL이하인 것을 알았다. 그들은 또한 사용가능한 인플루엔자 백신의 브랜드를 조사했는데 ovalbumin의 양이 42ug/mL로 높았다. 이 연구로 심각한 계란 알러지 환자라도 1.2ug/mL이하의 ovalbumin을 포함하는 인플루엔자 백신을 견딜 수 있다는 것이 명백해졌다. 게다가 83명의 계란 알러지 환자들이 궁극적으로 90%의 용량을 견디고, 34명은 추가적인 booster 용량을 견딘 것을 바탕으로 저자는 “백신에 포함된 계란 단백양이 신뢰할 수 있게 명백할 때 백신의 single dose와 2 dose 사이에 큰 차이가 없을 것이다”라고 언급했다.
얼마나 많은 계란 단백이 인플루엔자 백신에 포함되어 있는가?
인플루엔자 백신은 ovomucoid, ovalbumin, conalbumin과 같은 다양한 계란 단백을 포함하고 있다. 제조업체들과, 독립적 조사 기관들이 ovalbumin의 양을 발표했다. 왜냐하면 ELISA 검사가 ovalbumin의 양을 측적할 수 있고, ovalbumin은 계란 단백의 양을 반영할 수 있기 때문이다. James 등의 연구가 발표될 시점인 1998년, 인플루엔자 백신 제조업체들은 그들의 ovalbumin 양을 발표하지 않았다. 최근에 1회사를 제외한 모든 제조업체들이 이 정보를 밝혔다. 1회사는 정보를 밝히지 않을 것이라고 했다. 백신의 ovalbumin의 양은 표 1에 나와있다. James 등의 연구에서 maximun ovalbumin 양(1.2ug/mL)은 0.5mL 당은 0.6ug, 0.25mL 당 0.3ug이었다. 그러므로 이번에 발표된 인플루엔자 백신들은 James 등의 연구보다 아주 미세하게 많은 정도의 ovalbumin을 함유하고 있었다. Sanofi Pasteur Inc에서 제조된 인플루엔자 백신은 5배나 많은 양을 함유하고 있다고 발표되었지만, 이제껏 측정된 양의 최고치 보다는 낮았다.
최근의 2 연구에서, 독립적 연구자들은 다양한 인플루엔자 백신 브랜드들의 2009-2010 시즌의 ovalbumin 양을 조사하였는데, 이는 제조업체들이 보고한 maximum levels보다 사실상 상당히 낮았다.
계란 알러지 환자에게 인플루엔자 백신을 어떻게 투여해야 하는지에 대한 발표된 프로토콜이 있는가?
많은 발표된 연구들이 계란 알러지 환자에게 인플루엔자 백신을 투여하는 것을 지지한다. 어떤 경우는 백신의 skin test를 포함한다. skin test의 결과에 따라 백신은 투여되지 않을 수도 있고, 두 용량으로 나뉘어서 투여될 수도 있다. single dose로 투여할 수도 있고, 2 dose(10%/90%), 또는 multi dose로 투여할 수도 있다. 마지막으로 어떠한 프로토콜은 투여사이에 15-30분의 기다리는 시간을 두고, 최종 투여 후 60분의 대기시간을 갖는다. 이 제안은 제조업체들이 ovalbumin의 양을 보고하지 않았을 때 만들어졌다. 오늘날은 1회사를 제외한 제조업체들이 ovalbomin의 양을 1ug/0.5mL 로 정보를 제공하고 있고, 독립적 조사자들은 실제량은 그 이하라고 발표하고 있다.
크게 주의해서 접근하지 않아도 되는 시점인가?
비록 skin test가 백신의 알러지 반응을 평가할 수 있는 적절한 방법이지만, 그 것이 계란 알러지 환자에게 인플루엔자 백신을 투여하는데 필요로 하지 않을 수도 있다. 어떠한 환자들은 계란에 대한 반응 병력을 갖고 있고, 백신 투여시 계란 알레르기 가 해결되었는지 skin test나 시험관 검사에서 계란에 대한 specific IgE 항체를 측정해야 한다. 하지만 어떠한 환자에서는 전형적으로 인플루엔자 백신에 대한 알러지 병력이 사실상 없다. James 등의 연구에서 83명 중 단 4명(1명은 대조군에서)이 알러지 반응을 보였고, 모두가 백신을 별 이상 없이 맞았다. 다른 연구에서도 임상적으로 관련성이 없는 인플루엔자 백신 skin test 양성 결과가 나왔다. 그러므로 skin test 결과에 상관없이 계란 알러지가 있는 환자에서 ovalbumin 의 양이 소량일 때 견딜 수 있다면, 루틴하게 skin test를 시행하는 것은 필요가 없을 것이다. 만약 환자가 이전에 인플루엔자 백신에 반응력이 있다면, skin test는 여전히 적절할 것이다. 왜냐하면 계란 대신에 대체할 백신이 있기 때문이다.
계란 알러지가 있는 환자에게 인플루엔자 백신을 투여할 때 ovalbumin의 양이 소량인 백신을 고르는 것이 필요하다. 몇 케이스에서는 최소량의 ovalbumin 양의 백신이라도 계란 알러지가 있는 소아에서는 승인되지 못하였다. 이러한 케이스에서는 더 낮은 ovalbumin 백신“off label" 투여가 고려될 수 있다. 왜냐하면 그러한 백신이 승인 받지 못한 연령에서 위험하다거나 비효율적이라는 근거가 없기 때문이다. 0.5mL 당 1ug이하의 ovalbumin을 함유한 백신은 미리 skin test를 하지 않더라도 견딜 수 있을 것이다. 이 근거는 James 등의 연구에서 아무 이상 없이 0.6ug/0.5mL를 투여한 것에 있다. 그럼에도 불구하고, 백신의 투여는 아나필락시스를 알아차리고 치료할 수 있는 사람과 시설이 갖춰진 상태에서 시행되어야 한다. 그리고 환자는 최소한 30분 이상은 관찰되어야 한다. 이전에 계란 allergy의 심각한 history가 있거나 높은 ovalbumin을 함유한 인플루엔자 백신만이 사용가능할 때, 더 신중한 주의가 주어져야 한다. 이러한 것에는 skin testing, skin prick test 의 결과가 양성일 때 2-dose 또는 multidose protocol로 투여하는 것이 있다. 비강 내의 인플루엔자 백신은 최소의 ovalbumin 노출을 보인다. 하지만 노출이 IM injection 이 아니라 비강점막을 통한 것이다. 이것이 흡수나 반응에 영향을 끼치는 지는 아직 밝혀지지 않았다. 비록 계란 알러지에 직접 연관되지는 않았지만, 비강내로의 인플루엔자 백신 투여 후 아나필락시스는 보고된바 있다.
Editorial opinion
계란알러지 환자라 할지라도 인플루엔자 질병을 낮추기 위해 인플루엔자 백신의 적응대상이 된다. 자료들을 바탕
