간호관리학실습 환자안전근본 원인분석

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레포트 > 의약계열
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소개글

간호관리학실습 환자안전근본 원인분석에 대한 자료입니다.

*시나리오
1. 근본원인분석 준비단계
1) 근본원인분석팀 구성
2) 구체적 정보 수집
2. 근접원인 규명 단계
3. 근본원인 규명 단계
4. 개선활동의 설계 및 도입 단계

본문내용

**** 시나리오
수혈을 위해 환자의 혈액을 채취하는 과정에서 환자확인을 누락하여 이름이 비슷한 타 환자의 혈액을 채취함. 타 환자의 혈액과 수혈 혈액의 ABO&Rh type, Antibody screening test 후 B+형인 환자에게 O+형 혈액 8U을 수혈함. 환자 보호자 도착하여 혈액형이 다른 것을 확인하여 수혈 중단 및 보류하였으나, 지속적인 혈압 및 산소포화도 감소로 사망함.

1. 근본원인분석 준비단계
1) 근본원인분석팀원
심장내과 주치의, 심장내과 담당의, 인턴장, 응급의료센터, 혈액은행, EICU 수간호사, 의료질관리실 팀장 A, 의료질관리실 팀원 B

심장내과 주치의: 사전조사 및 집계, 개선활동 수렴
심장내과 담당의: 사전조사 및 집계, 개선활동 수렴
인턴장: 사전조사 및 집계, 개선활동 수행

참고문헌

김금순, 김진아, 권소희, 송말순. 2010. 투약과 수혈간호의 간호과정 적용 평가도구 개발. 임상간호연구, 16(1), 177-196.
김문경, 이현지, 강수화, 이선민, 김인숙, 장철훈. 2019. 수혈의학 검사실의 환자안전사고 보고서 분석 및 개선 방안 적용 경험. 대한수혈학회지, 30(3), 212-218.
질병관리본부 혈액안전감시과. 2016. 제 4판 수혈가이드라인
양산부산대학교 적정관리팀 감사결과 보고서
서울대학교병원 2019 가을학술대회. 바코드/RFID 도입을 통한 오류 개선 및 업무 효율 향상

하고 싶은 말

간호관리학 실습 환자안전근본 원인분석 과제입니다.
직접 병원에서 받은 시나리오로 작성하였고, 시나리오 시간 및 사건 진행 플로우시트로 명확하게 나와있습니다.
피시본차트와 근본원인에 대한 해결방안까지 포함되어있습니다.

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