분야
hwp■ 전북대학교병원 실습내용
1. 간호과정 기록지
1) 정신과 간호사정 기록지
▶ 일반적 정보
성명: 김분열 (가명)
성별/연령: 남 / 53세
결혼 상태: 기혼 (30YA 결혼, 14YA 이혼)
교육 정도(학력): 초등학교 졸
직업: 작년까지 농사만 함, 서울에서 1년 정도 막노동 (추석 전 막노동하여서 무릎통증으로 현재 무직)
종교: 기독교
경제 상태(상/중/하): 하 (어머니는 도우미들이 주 2회 돌봐줌)
의료 보장(의료보호 또는 의료보험): 기초수급자 보호 1종 (월 39만원씩 수급)
입원 경로(응급실 또는 외래): 외래를 통해서 r/o schizophrenia 진단 하 경유
정보 제공자: 본인 (입원 사실에 대해서는 사생활 공개 제한함)
정보 신뢰도(상/중/하): 상
▶ 건강력
1) 주증상 (Chief Complaint, C/C)
1. 환청
2. 환시 의심 소견
3. 관계망상 및 감시망상 (간혹 피해망상)
4. 수면장애
5. 자살 사고
recent onset: 2011년 10월
remote onset: 2009년
2) 과거병력 및 현병력 (입원동기)
1994.
zigomatic tripod Fx로 본원 PS adm
1998.
- 부인과 이혼 후 자살 시도 (음주상태에서 농약)
- 오토바이TA로 두부외상 수술
1999. 04
경운기 추락 op at 본원 PS
2007.
- DM & HTN 진단 및 med 복용 (현재까지 med 복용 중)
- COM으로 청력 저하가 와서 본원 ENT adm
- 두통 및 어지러움 호소로 본원 NR f/u
2009.
집에서 농사일 하다가 희미하게 돌아가신 아버지와 싸우는 소리를 들음
“야 이놈아 돈 벌어라! 다른 사람은 돈 버는데 잠만 자냐? 나가 뒈져라”(2주 1회 정도)
2010 초
1주 2회 이상 환청을 겪음
2011. 10
- 환청(싸우는 소리 2-3회/일)
- 환시(돌아가신 아버지)
- 관계망상(주변 사람들이 부모님 속 썩이는 것을 알고 있는 것 같음)
- 피해망상(나를 해치는 것 같음)
- 수면장애
2012 초
거의 매일
- 지속시간 : 10/1 1회 3분 지속, 10/2 없음, 10/3 1회 5분
- 사람 수 : 아버지 친구, 동네 후배, 기타 수군거리는 소리
2012. 06～08
- 6/26 대자인 병원 adm
- 7/2부터 정신과 med 복용
- 8/23 여환자와 다투고, 임의로 담배를 사서 피워 퇴원시킴
(병원 측에서 치료효과 없어서 med 안 줌)
기타Hx
- 고지혈증
최근Hx
VH
- AH 있은 후 자려고 눈 감으면 희미하게 사람 모습이 보임
- last VH는 추석 바로 전날 있었음
관계사고
- 12YA부터 자신이 술 마시고 다녔던 사실, 집 곡식을 팔았던 사실들을 동네사람들이 수근 대는 것 같았음
- 친구 전화도 안 받고, 피하고 싶음 (social withdrawal 시작)
관계망상
- 2YA부터 시작
- 나에 대해 100% 알고 있고, TV를 보면 내 이야기를 하는 것 같음
- 타인을 피하고 싶음
감시망상
- 2YA부터 시작
- 수군거리는 환청이 있음
- 동네 사람들과 후배들이 나를 감시하는 것 같으며
수면장애
- 하루에 5시간 잠
- AH들으면 잠들기 힘들고 자는 도중에도 자주 깸
자살사고
- 때때로 죽고 싶은 생각이 든다.
- 입원 후 자살시도 없음
▶ 정신사회적 상태 검진
1) 정신상태평가(MSE)
전반적 외모 (general appearance)
- 큰 키(176cm), 건장한 체격(96kg), 깨끗한 옷차림, 단정한 외모
- 짧은 스포츠 깍두기 머리모양이며 흰머리가 반절 정도 차지함
- 얼굴형은 약간 사각형 이며, 외꺼풀의 작은 눈과, 두툼한 턱살이 보임
- 곰 같은 배 둘레를 가지고 있으며 전반적으로 체구가 커서 움직임이 둔해 보임
- 피부색은 약간 붉은 편이며, 나이에 맞는 피부 주름이 보이고, 발바닥이 거칠거칠 해 보임
행동과 활동상태 (behaviors and activity)
- 오락실에서 TV를 누워서 보고 있으며, 특별한 행동 상태를 보이지 않고 부동자세 유지
- 입맛은 좋다고 하며, 식욕 감소도 없음
- 잠들기 어렵고, 수면 장애를 호소함 (밤에 잠을 자지 못하여 긴 의자에서 낮잠을 자주 잠)
- 머리가 아프고, 혼란스러워서 잠을 다시 자기 힘들다고 호소(ziprasidone 40에서 88mg으로 증량)
- SANS 자료 : 직장 등 활동 상태를 지속적으로 유지하지 못함, 신체적 무력증과 함께 의욕이 없음
면담에 대한 대상자의 태도(attitude)
- 의료진(학생간호사를 포함한 의료진) 질문에 성의 있게 대답하며 협조적인 태도를 보임
- 면담 중간 중간에 웃으면서 농담 섞인 대화도 많이 건네어 호의적인 모습을 보임
- 궁금한 점에 대해서 직접 물어보기보다는 물어 보는 질문에 대한 대답만 더 많이 하는 모습을 보임
- 말할 때 물어보는 내용과 상관없는 대답도 자주 함
언어(속도, 양) (quality and quantity of speech)
- 보통 크기의 목소리(성인 50대 남자)
- 상대방이 적절하게 알아들을 수 있는 말 속도이나, 약간 어눌한 말투를 보였음(질문자가 재 질문을 할 때가 많음)
- 담담한 어조이며 유머를 말할 때는 웃으면서 말함
기분(mood)과 정동(affect)
- 다소 우울하다면서 depressed mood 나타낼 때도 있음
- 무미건조하게 조용하며 먼저 말을 건네는 빈도는 적음
- 농담을 던질 때 외에는 표정이 많지 않음
지각(perception)
- 거의 매일 귀에서 소리가 들린다며 환청을 나타냄
