분야
hwpA. 정신과 환자 기초조사서
Ⅰ. 정신병력 (정신병력사정)
* 일반적 사항 (general appeaance)
- 성별 / 나이 : F/45세
- 직업(현재/ 과거) : 없음 / 악단인, 우동집 운영, 옷술장사
- 교육정도 : 고졸
- 결혼형태 : 이혼 ( 딸 한명)
- 취미, 특기 : 가무
- 습관(술,담배) : 입원전 - 소주 1병정도/ 1주~2주, 담배 1~3갑/ 1주
입원후 - 담배만 5~7개비 / 하루
1. 입원당시 주증상
A/H self- talking , persecutory delusion , grandiose delusion , insomnia
* 진단명 : R/O schizpphrenia, undifferentiated
( 의료진은 진단명을 SPR과 Bipolar Ⅰ disorder을 잡았는데 환자를 살펴본 결과 Bipolar Ⅰ disorder보다는 R/O schizpphrenia, undifferentiated의 진단이 맞는 것으로 생각된다.)
2. 현증상
1) 촉발사건
* 촉발사건 - 2003년 10월경에 장사를 같이 하던 여동생이 고국으로 귀국하고 혼자서 일하게 되었는데 평소 약 먹던 것을 챙겨주던 동생도 없고 장사도 잘 되지 않았으며 약을 먹으면 몸에 기운이 없어져 약을 먹지 않았다고 한다. 2004년 4월부터 잠을 자지 못했고 식사를 잘 못하였고 혼자말을 중얼거리면서 악을지르는 등 망상이 증가
2) onset, 발병기간, 증상, 진행.
- 1992년부터 있었으나 2004년 4월부터 심화됨
92’ : 환청, 망상 주호소로 동네 신경전신과 약을 먹으면서 재냈다고함, 환자는 약을 먹 으면서 장사를 하면서 그럭저럭 지냈다 함
96’ : 자의로 약을 먹지 않아 환청, 망상 심해지면서 공격적인 행동 보여 첫입원 하였 고 호전되어 퇴원함
98’ : 여동생과 함께 일본으로 가서 술장사, 음식장사를 하면서 고국에서 보내준 정신 과 약을 먹으면서 지냈음
03’ 10월경 : 장사를 같이 하던 여동생이 고국으로 귀국하고 혼자서 일하게 되었는데 평소 약 먹던 것을 챙겨주던 동생도 없고 장사도 잘 되지 않았으며 약을 먹으면 몸에 기운이 없어져 약을 먹지 않아 조금씩 증상이 다시 도지기 시작했다고 함
