Case Study
<1차>
◈ Subjective
1. Profile
Name
유O희
Age
61
Sex
F
Dx.
Lt. hemiplegia d/t Rt. ICH
On set
2007. 5. 31
Dominant hand
손상 전 - Lt. hand / 손상 후 - Rt. hand
※reference : 제2판 임상작업치료 평가 - 제4장 기록:SOAP 노트 44P-45P
2. History
C.C
Lt. hemiplegia
PHx.
2007.5.31. 뇌출혈로 인한 좌측 편마비로 서울대병원에서 보존적 치료시행
CASE Report
1. Subjective
name : 박O은
Sex / Age : F/33
Dx : Rt. hemiplegia d/t Lt. thalamus & BG ICH
C.C : 손기능이 전혀 되지 않아 불편함, 말이 두서없이 나옴
On set : 2016. 06. 18
Personality : 치료할 때 적극적으로 참여하지만, 질병에 대한 인식이 떨어져 치료의
필요성을 잘 느끼지 못함, 성격이 급함, 의존적임(독립성↓)
Care
CASE STUDY
<의정부 힐링스 병원>
Subjective information
* name : 서 O례
* Age : 65
* Sex : F
* Dx : Lt. hemiplegia d/t ICH IVH Infaction
* On-set : 2015. 10. 11
* PI : 강원대병원(2015.10.11) → 경희대병원(2015.10.14) → 힐링스 본원(2015.12.01)
* Dominant hand : Post Rt. / Pre Rt.
* C.C : 팔을 들어 올릴 때 어깨가 아픔
* PHx : HTN(+), DM(-)
* FHx : 친정어
Subjective information
* name : 이형주 (가명)
* Age : 36
* Sex : M
* Dx : Lt. hemiplegia d/t SAH
* On-set : 2017. 05 .08
* PI : 아침에 일어났는데 왼쪽 팔다리가 움직이지 않아 응급실로가 검사 도중에 쓰러지셔 서 수술 후 급성기 재활 받으시고(의정부 성모병원) → 2017 .06 .08 본원입원
* Dominant hand : pre:Rt. → post:Rt.
* C.C : 왼
2017 년도
CASE
Ⅰ. Subjective Information
1. Client Profile
Name
이○영
Age
44
Sex
M
D.x
Rt. hemiplegia d/t Lt. BG ICH
Onset
2017.04.14
2. History taking
C.C
Rt. side weakness, dysarthria
P.I
- 상기환자 2012년 10월 Lt. pontine infarction 있었으나 sequelae 없었으며, 이후 indep. gait, ADL 가능했던 분임.
- 2017.04.14 Rt. side weakness 및 dysartria 발생하여 서울대
CASE STUDY
Subject
- Name : 김 ○ 복
- Age / Sex : 71세 / Female
- Dx : Rt. hemiplegia, spastic hemiplegia
- On set : 2016. 5. 26
- Dominant hand : Pre= Rt. hand, Post= Lt. hand
- Care giver : 간병인
pre-vocation : 전업주부
Object
U/E
PROM
AROM
Rt.
Lt.
Rt.
Lt.
Shoulder
flexion
0~180°
100°
full
90°
160°
extension
0~60°
full
45°
full
abduction
0~180°
90°
80°
full
adduction
0~4
`
Case study
S O A P
Case study
S O A P
Ⅰ. Subjective information
Client profile
Name
: 표 O 희
Sex
: Female
Onset
: 2016.2.10일경
Age
:
Diagnosis
: Lt. hemiplegia d/t
History
CC
Lt. side weakness
PI
발생후 중앙대병원에서 재활병원 (04.26)갔다가 중대병원으로 다시 옴
SI
Caregiver :어머니
Smoking : -
Alcohol : -
Address : 서울시 동작구 사당동
Gene
SOAP
( Case study )
1. Subjective Information
Name
이00
Age/ sex
73/M
Dx.
cerebral infraction,
Onset
2017-08-01 / 10:00
C.C
dizziness
(계단에 올라가던 중에 어지러움이 있어 못걷겠다고 하여 입원)
Pre-Dominant hand
Rt. hand
Post-Dominant hand
Rt. hand
Family
아들, 배우자
Pre-occupation
공무원
patients goal
친구를 만나며 여가생활을 즐기고 싶어함
Ma
OT domain
Performance in Areas of Occupation
Performance Skills
Performance Patterns
Context
Activity Demands
Client Factors
ENGAGEMENT IN OCCUPATION TO SUPPORT PARTICIPATION
IN CONTEXT OR CONTEXT
Performance in Area of occupation
Activities of daily living(ADL)
Instrument activities of daily living(IADL)
Education
Work
Play
Leisure
Social participation
Activities of Daily Living
Bathing/showerin