분야
hwp병록 번호 : 12052073
환자 이름 : 임O원
나이/성별 : 60/M
입원 일자 : 2011년 6월 12일
1. Chief complaint
Left extremity paralysis onset> 내원 1주일 전
2. Present illness
상기 60세 남자 환자는 과거 LBP 있어 2009년 PLIF 시행 받았던 자로 이후 특별히 불편한 점 없이 지내다가 내원 1주일 전부터 좌측 하지 쪽으로 불편감과 통증 있어서 근처 local 병원에서 치료 받았으나 증상 호전 없었으며, 2일 전부터 감각 떨어지고 힘이 빠지는 증세 진행되어 F/E 위하여 외래 통해 정형외과 입원. Spinal stenosis T1-5 c cord compression state 진단 하 Partial corpectomy T3 c Post decompression T1-5 c Post instrumentation T1-5(2012-05-25) 응급으로 시행하였으며 postop care 위해 SICU manage(2012-05-25 ~ 2012-05-30) 받았으며 현재 ASIA score 상 Motor score : 50점으로 both L/Ext motor : grade I 으로 paraparesis 상태이며 sensory P/Ex 상 pin prick score : 56점, light touch score : 48점으로 하지 전체에 motor 및 sensory impaired or absent 상태로 PMR 전과됨.
3. Past medical history
DM (-)
Hypertension (+) : PO MED
Hepatitis (-)
Previous IHD : Previous angina (+), Previous PTCA (+) - 2008년 건대 병원
OP History (+) : PLIF L3-S1 (2009.07.07)
4. Personal history
Alcohol(-)
Smoking(-) : 과거흡연 / 현재 흡연력 모두 없음
