![[양식&서식] 인테이크(intake) 기록지 사정도구틀 요보호대상자 관리카드 -1](http://images.happyhaksul.com/thumb/1044/1043195-0001.gif)
![[양식&서식] 인테이크(intake) 기록지 사정도구틀 요보호대상자 관리카드 -2](http://images.happyhaksul.com/thumb/1044/1043195-0002.gif)
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![[양식&서식] 인테이크(intake) 기록지 사정도구틀 요보호대상자 관리카드 -9](http://images.happyhaksul.com/thumb/1044/1043195-0009.gif)
![[양식&서식] 인테이크(intake) 기록지 사정도구틀 요보호대상자 관리카드 -10](http://images.happyhaksul.com/thumb/1044/1043195-0010.gif)
![[양식&서식] 인테이크(intake) 기록지 사정도구틀 요보호대상자 관리카드 -11](http://images.happyhaksul.com/thumb/1044/1043195-0011.gif)
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![[양식&서식] 인테이크(intake) 기록지 사정도구틀 요보호대상자 관리카드 -13](http://images.happyhaksul.com/thumb/1044/1043195-0013.gif)
분야
hwp인테이크(intake) 기록지
접수년월일 : 년 월 일
담당 사회복지사 : (인)
담당
과장
부장
관장
1. 가족 및 구성원
대상자명
종 교
주민번호
대상자
분 류
아동청소년( ), 노인( ), 장애인( ) 가족구성형태( )
일반수급( ), 조건부수급( ), 자활특례( ) ,차상위( ), 저소득( ), 일반( )
의료보장
의료보호1종( ), 2종( ), 직장의료보험( ), 지역의료보험( )
주 소
전화번호
의뢰경위
가
족
사
항
관계
성명
생년월일
직업
종교
동거여부
비고
2. 스크리닝 판정 및 사유
판정결과
( ) 잠재적 대상, ( )의뢰 대상, ( )정보제공 대상, ( )서비스 거부,( )종결
판정사유
3. 가계도/생태도
가 계 도
생 태 도
4. 개인력/가족력
1) 개인력
2) 가족력
5. 가족 및 사회적 관계
6. 사회적 상황
경제상황
(수입/생활비/저축/부채 등)
건강상황
(장애/병력/진단 및 치료여부등)
주거상황
(주거형태/방/화장실/난방종류/채광/환기 등)
사회심리적
상황
(생활상태/사회적관계망/심리정서적인 상태 등)
7. 일상생활수행능력(ADL, IADL)
