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분야
pptx해석 및 요약정리
신경환(M/60)님은 2015년 10월 27일 오전 10시경 Incar TA로 ICH, IVH with basal skull fracture로 진단되어 EVD with Cranioplasty를 시행하였다. ICU 도착 후, 2015년 10월 28일 새벽 1시 50분경 출혈로 인한 뇌압상승의 증상으로 온 몸을 떨며 경련이 발생하였다. 주치의에게 상황을 알려 order 하에 ativan 2mg을 투여 한 후 seizure는 멈추었고, Lt. cerebrum에 hematoma와 IVH의 증가가 관찰되어 응급으로 extraventricular drain을 tragus level -3로 change하였다. 2015년 10월 31일 오후 4시 20분경 신경환님은 POD #7일째로 증상이 호전되어 일반병실로 전동예정이다. 그러나 죽은 거의 남기고 초코파이 반개, 쥬스 몇 모금 먹고 안 먹었다고 한다. 또한 식은땀을 흘리고 어지러워하고 손발이 축축해져있는 것을 발견하였다.
1) PI(present illness, 현병력)
평소 DM(당뇨), HTN(고혈압) 있던 환자로 3일전 in car TA, ICH(intracranial hemorrhage, 뇌내출혈), IVH(intraventricular hemorrhage, 뇌실내출혈) Dx(진단)받고 EVD with cranioplasty하고 ICU care 중 금일 BST 48mg/dl 측정
2) PH(past history, 과거력)
① HTN(고혈압), DM(당뇨), 20년 전 진단 PO medication 복용
② Thyroid Ca(갑상선암) 진단받고 partial thyroidectomy (부분갑상선절제술) Hx
③ head trauma(+) = 두부외상(양성)
3) ROS(Review of system, 계통문진)
① C/S/R(-/-/-) = cough(기침), sputum(객담), rale(나음, 수포음)
② F/C(-/-) = fever(발열), chilling(오한)
③ Abd pain(-) = abdominal pain(복부 통증)
④ urinary frequency(-) = 빈뇨(-)
⑤ dysuria(-) = 핍뇨(-) v
눈뜨기 (E)
자발적으로 눈을 뜸(spontaneously)
4
소리에 의해서 눈을 뜸(to verbal)
3
통증에 의해서 눈을 뜸(to pain)
2
반응 없음(none)
1
운동반사반응(M)
지시에 따름(obey commend)
6
통증에 국소적 반응(localize to pain)
5
자극에 움츠림(withdraw to pain)
4
이상 굴절 반응(abnormal flection)
3
이상 신전 반응(abnormal extension)
2
반응 없음(none)
1
언어반응(V)
지남력있음(oriented)
5
혼돈된 대화(comgused)
4
부적절한 언어(inappropriated sounds)
3
이해할 수 없는 언어
(incomprohensive sound)
2
반응 없음(none)
1
4) PE(physical examination, 신체검진)
① G/A(General appearance, 전반적인 모습)
: acute ill looking(급성질병반응보임), drowsy 기면
② GCS : E4V4M5 = 13점 : 정상
