분야
hwp1. 일반적 배경 (General information)
2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (Familly history)
2) 과거 건강력
3) 현병력
3. 신체 검진 (Physical Examination)
4. 영 양
5. 대인 관계 및 의사 소통
6. 정서상태
7. 규칙적인 운동실시 여부
8. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
9. 영적욕구
10. 현재처치
11. 약물
12. 진단 검사
⊙ 간호 진단
#1 ◎ 비위관 및 가래배출과 관련된 구강점막 변화
#2 ◎ 비위관이 목을 자극함에 관련된 통증
#3 ◎ 목의 통증과 관련된 수면장애
◎ 참고문헌 ◎
본 환자는 2000년 10월부터 chest pain 있어 세종병원에서 po복용하는분으로 9/21 아침부터 Epigastric pain 있어 약국에서 po복용하다가 22일 오후부터 RLQ pain Sx(+) 있어 local에서 Appe 의심되어 ER통해 adm 하심
1. 일반적 배경 (General information)
성 명 : 신 상 규 입 원 일 : 2001년 9월 22일 병 실 : 6B 667호
연 령 : 68 세 성 별 : 남 결 혼 : 기혼
직 업 : 無 (66년도까지 미장이 일을 해오시다가 지금은 그만 두심)
경제 상태 : 중 교육정도 : 고졸 종 교 : 전도관(천부교)
진 단 명 : Acute appendicitis c perforation
수 술 명 : Appendectomy 수술일 : 9월 23일
2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (Familly history)
① 가족 구성원
ꁷ┬○ ꁷ- Pt
┌─┬─┬─┐
○ ○ □ □
2) 과거 건강력
1983년 부천 시내 중앙의원에서 Rt Herniorrhaphy 받음.
2001년 1월～4월까지 med 함.
Angina Sx : chest pain(+)
3) 현병력
① 입원전부터 입원까지의 상태
98년부터 혈변이 있었음. 그후 2000년 7～8월경부터 혈변이 심해지고 대변에서 고름냄새가 나서 집 근처 병원에서 검사 후 큰병원 권유받아 인하대병원에 2000년 12월15일에 입원하여 18일에 Low anterior resection 수술받음.그후 Rt . abdomen으로 colostomy가지고 생활해오다가 2001년 3월 24일에 인하대병원에서 Barium enema colonoscopy 검사후, colon stricture 진단받아 op위해 입원함.
② 입원시부터 현재까지의 경과
4 / 15 (HD 1)
V/S : 130/80 - 78 - 20 - 36.6℃ checked. Rt .abdomen colostomy로 loose stool 소량 나왔으며 특이호소 없이 BR하심.
4 / 16 (HD 2)
Gas passing 된다고함. NPO중임. 화장실에서 colostomy bag change 하셨고, enema 시행함, bowel prep 함.
4 / 17 (HD 3)
Epigastric pain mild 하게 호소. Colyte 4ℓ를 시간당 1ℓ섭취해야 하는데, ⅓ 까지만 먹고 더 이상 힘들다며 vomiting 하심
4 / 18 (HD 4)
수술실에서 colostomy repair 후 Rt repair wd에 J-P 2개와 Foley cath, L-tube 유지 상태로 병동으로 올라오심
4 / 19 (HD/POD 5/1)
op wd pain mild 하심
4 / 20 (HD/POD 6/2)
epigastric pain과 headache 호소. secretom있어 expectoration하고 있음. Foley cath remove후 self voiding함(260㏄). abd pain호소...........(중략)
- 서울대학교병원(1997). 간호진단과 계획: 서울대학교 출판부
- 경인여자대학 간호과(2000). 경인간호학술지: 경인여자대학 간호과 학회
- http://www.kpanet.or.kr
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항상 행복과 건강이 따르길 기도하며.... ^^*
