재활의학 - ALD평가
분야
hwp1. 개인력
2. 현병력
3. 과거력
4. 가족력
5. 신체기관검진
6. 신체검진
Ⅱ. The problem list
1. Muscle Testing
2. Functional independence measure (FIM)
Ⅲ. The initial plan
Ⅳ. The progress note
1. 개인력
최옥분(여,73세)씨는 10년 전부터 가벼운 무릎 통증을 느껴 일반정형외과에서 물리치료를 받아오다 2007년 1월경 붓기를 동반한 참을 수 없는 통증을 호소함. 진단결과 무릎연골이 닳아 관절 움직임이 불가능함에 따라 수술이 불가피하여 ‘인공관절 치환술’을 받게됨.
현재 남편과 함께 지내고 4명의 자식은 모두 결혼하여 분가하였으며 9명의 손자, 손녀를 두고있다.
2. 현병력
환자는 통증과 함께 정형외과에서 전기치료와 핫팩 등 일시적 진통치료를 받아오다 갑작스런 통증으로 검사결과 퇴행성관절염으로 인한 ‘활액낭염’을 진단받음. 주사기로 물을 빼고 연골에 윤활제를 투입하는 “주사법”과 인공관절을 넣는 “수술법”이 있어 지속효과와 수술비용 사이에서 갈등해오다 인공관절치환술을 선택함. 종합검진결과 무릎을 제외한 다른 부위에 특별한 이상은 발견되지 않았다. 2007년 2월 23일 수술을 실시. 4월 중순까지 입원하여 약물 및 물리치료를 받아오다 퇴원함.
3. 과거력
10년전 퇴행성 관절염이라는 진단을 받았으나 움직임에 무리없고 가벼운 통증이라 수술까지 받을 필요성을 느끼지 않아 가벼운 물리치료와 진통제로 통증을 줄임.
4. 가족력
외가 쪽이 허리 및 무릎관절이 좋지 않음. 다수가 비슷한 증상을 보임에 따라 유전적인 영향이 없진 않은 것 같다.
5. 신체기관검진
1)얼굴: 수술 후 통증이 사라짐으로써 편안함.
2)피부: 부종 및 욕창 등은 관찰되지 않았으며 노화로 인한 갈색 반점을 제외한 피부색은 아주 양호하다.
3)상하지: 상지는 이상없고 하지 수술부위의 움직임에 문제가 있음.
4)순환기계: 정상으로 문제의 소견은 발견되지않음.
5)소화기계: 때때로 소화가 잘 안되는 경우는 있으나 특별한 문제는 없음.
6)배설기관: 규칙적, 정상적인 배변양상을 보임.
6. 신체검진
신장은 160㎝, 체중은 43㎏로 다소 마른 편.
