분야
ppt2. 시나리오(p4~6)
3. 가능한 간호진단 목록(p7~9)
4. 우선순위 정하기(p10)
5. 간호과정(I~IV)(~p59) : 가스교환장애,활동지속성장애,수면장애,불안
1)대상자사정
2)간호진단
3)진단지도
4)간호목표
5)간호계획
6)간호수행
7)간호평가
수차례 입원 Hx있는 분으로 OPD F/U하고 계심
지속적인 약물을 복용하는 것에 회의를 느껴 한 달 전부터 먹지 않았으며,
평소 좋아하는 짭짤한 반찬을 즐겨 먹은 후 흡연을 계속해 오던 중
3~4일전부터 기침, 가래가 시작되었고, 아침에 갑자기 기운이 없고
sputum, coughing 동반하는 dyspnea 심해져 응급실 내원함
내원 당시 활력징후 : 130/80 - 118회 - 30회 - 37.5도 -88%
체중 : 최근 한달간 55Kg에서 60Kg으로 증가
의식수준 : Alert~drowsy
검사소견 : ABGA; 7.04-78-65-18-89%(-5.1)
BUN/Cr: 25.4/1.57
Pro/Alb:5.8/3.0
chest PA : 폐포관, 폐포확장
Lung sound : Wheezing sound
PFT : FEV1 이 감소(1초 동안의 노력 호기량)
주관적 자료
“목이 막히는 것 같아요.”
“숨도 쉬기가 힘들어요.”
“가래를 못 뱉겠어요.”
객관적 자료
ABGa 50-60mmHg checked
호흡수 38회/빈맥 120회
끈적하고 노란 객담
폐 청진상 crackle, wheezing sound(+)
과도한 기도분비물과 관련된 가스교환장애
-ABGa 수치가 정상 35-45mmHg를 유지할 것이다.
-호흡수가 기준선 ±5 유지할 것이다.
-호흡이 편안해졌음을 말로 표현할 것이다.
-기관지 분비물로 인한 답답함이 없어졌다고 말할 것이다.
-기관 분비물을 뱉어낼 수 있도록 많이 액화되었음이 보일 것이다.
-기침을 장려한다.
( 효과적인 기침이 기관지 청결과 분비물 제거에 좋음)
-ABGa 정상범위임을 확인한다.
(호흡성 산증의 증상을 관찰하기 위함)
-저산소증의 증상(정신상태의 변화, 빈맥, 불안, 비정상적 호흡)을 관찰한다.
(뇌조직에 산소운반이 감소되면 불안, 혼돈과 같은 증상이 나타남)
-흉부물리요법과 체위변경을 통해 객담 배출을 용이하게 한다.
(분비물 제거로 인해 환기와 가스교환이 향상됨)
-가습기를 적용하여 습윤을 유지한다.
(수분은 분비물을 액화시킴)
-기관지 분비물이 많을 시 suction해준다.
(분비물 제거로 인해 환기와 가스교환이 향상됨)
-활력징후를 측정한다.
-처방에 의한 O2 apply
-필요시 처방된 기관지 확장제, 거담제, 흡입제, 항생제 등의 약물을 투여한다.
(기관지 확장제, 거담제는 공기의 흐름을 증진시킴)
-전해질 균형을 위해 order에 의해 수액요법 적용
(호흡성 산증을 교정하기 위함)
-대상자의 체력관리를 위해 ambulation 장려
(효과적인 물리요법 적용을 위함)
-pursed lip breathing을 교육한다.
(폐를 확장시켜 호흡을 원활하게 하기 위함)
-가습기를 적용하여 습윤을 유지한다.
-기침을 장려한다.
-ABGa 정상범위임을 확인 한다.
(PO2 : 80~100mmhg, PCO2 : 35~45mmhg, PH : 7.35~7.45, HCO3 : 22~26mEq/L, SO2 : 95~100%)
-저산소증의 증상인 정신상태의 변화, 빈맥, 불안, 비정상적 호흡 등을 관찰한다.
-흉부물리요법과 체위변경(Fowler’s P.)을 통해 객담 배출을 용이하게 한다.
-기관지 분비물이 많을 시 suction해준다.
-활력징후를 측정한다.
-처방에 의해 O2 apply 한다. (2L, nasal prong)
-필요시 처방된 기관지 확장제, 거담제, 흡입제, 항생제 등의 약물을 투여한다.
-전해질 균형을 위해 order에 의해 수액요법 적용한다.
-대상자의 체력관리를 위해 ambulation 장려 한다.
-입술 오므리고 하는 복식호흡을 교육시켜 효과적인 폐의 확장을 도모한다.
-ABGa상 40mmHg checked
-호흡수 24회 checked
-숨이 가쁘지 않다고 말한다.
-기침을 하고, 종종 객담을 스스로 뱉어낸다.
-가래 뱉기가 훨씬 수월해졌음을 말한다.
