분야
hwp상기환자는 병전 보행 및 일상생활을 독립적으로 하셨던 분으로, 술취한 상태에서 낙상하며 발생한 목통증 및 양측상하지의 약화로 본원 응급실에 내원하여 시행한 검사상 spinal cord injury OPLL, C2-C6진단되어 post app c2 dome laminiplasty c3 total laminectomy c456 open door lamino plasty c c7 dome laminectomy 시행함. 2018.11.19. ACDF 시행함. 이후 신경외과적으로 안정화 되어 2018.12.01. 포괄적 재활치료 위해 본원 재활의학과 입원함.
? 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
팔과 어깨가 안올라가요
? 환자목표(pt. goal)
팔이 안아픈 범위 내에서 최대한 올라갔으면 좋겠어요.
? 예전 기능수준(prior level of function)
특이사항 없음
? 환자의 사회력(social Hx.)
현재 보호자와 연락이 안되심
? 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
특이사항 없으심
? 생활환경(living environment)
현재 병원에 입원중이시며 본가는 아파트 8층에 거주하심.
? 일반적인 건강상태(general health status)
HNT(-)
DM(-)
? 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
? 가족력(family Hx)
특이사항 없으심
? 성장(development)
특이사항 없으심
? 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
목 고정술 수술 하심
? 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
휠체어 사용하심
? 약물(medication)
특이사항 없음
? 다른 임상 검사들(other clinical tests)
-MRI
-근전도 검사
SCI환자의 재활과정을 적었습니다 ^^
SOAP순서대로 정리했고 숏텀골 ,롱텀골 까지 계획했습니다.
