분야
hwpDM.HTN.#s/p L-spine op d/t spinal stenosis
spinal stenosis로 independent outdoor gait 500m(달리기 안됨,계단가능)and independent ADL가능함
2018.06.24. 포크레인 전복사고 후 발생한 all extremities weakness로 강북00병원 ER내원해 시행한
검사 상 Compressive myelopath C3-6 확인되어
2018.06.25. Posterior approach total laminectomy C3-4-5-6&partial laminectomy C7 upper, lateral
mass screw flxtion C3-4-5 pedicle screw fixxation C7 시행받고
totally dependent ADL&gait impossible 상태됨 이후 RM 전과되어 재활치료 받음
2018.09.18. 중앙00병원 전원
2018.12.28. 포괄적인 재활치료 위해 본원 입원함.
장애진단 장애(-) EMG(+,기록없음), ROHO(5cm), WC(+), 보조기 : walker, OPD:(-)
? 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
왼손으로 글씨쓰기,집기,밥먹기등 하고 싶어요.
? 환자목표(pt. goal)
걷고 싶어요.
? 예전 기능수준(prior level of function)
특이사항 없음.
? 환자의 사회력(social Hx.)
특이사항 없음.
? 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
무직
? 생활환경(living environment)
단독주택, 계단있음.
? 일반적인 건강상태(general health status)
특이사항 없음.
? 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
흡연 : 무
음주 : +social drinking
? 가족력(family Hx)
특이사항 없음.
? 성장(development)
특이사항 없음.
? 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
특이사항 없음.
? 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
워커를 이용해 이동하심.
? 약물(medication)
특이사항 없음.
? 다른 임상 검사들(other clinical tests)
특이사항 없음.
SCI환자의 재활과정을 적었습니다 ^^
SOAP순서대로 정리했고 숏텀골 ,롱텀골 까지 계획했습니다.
