분야
hwpCHIEF COMPLAINT
PRESENT ILLNESS
[Medico-surgical]
[Psychiatric]
Past Psychiatric and Medical History
(1) Psychiatric Hx.
(2) Medical condition
Family History
Medication
MENTAL STATUS Examination
A. Appearance
B. Speech
C. Mood and Affect
D. Thinking and Perception
E. Sensorium
Summary of finding
DIAGNOSIS
Psychiatric plan
평소 자기 고집이 세고 화를 잘내시는 다혈질 성격으로 장을 볼 때 계산을 잘 못하는 할머니를 대신해 물건 계산을 하는 등 주체적으로 평소 생활을 잘했었다.
내원 약 17일전, 여느 때와 다름없이 할머니와 5일장에 갔는데 장에 와서 무엇을 해야 하는지 알지 못하는 등 평소와 다른 모습을 보였다. 집으로 돌아온 후에는 소변이 마렵다하여 할머니가 소변기를 가지러간 사이 선풍기를 향하여 소변을 본 뒤 선풍기를 눕히는 행동을 하였으나 이후 본인은 본인이 한 일을 기억하지 못했다.
이와 같은 이상행동이 걱정되어 할머니가 할아버지를 본원 응급실로 데려왔다. 본원을 내원하였을 당시 병식이 없어 무엇 때문에 왔는지 모르고 집 주소는 기억하나 집 전화번호는 기억하지 못하며 시간, 장소에 대한 지남력이 떨어졌었다.
응급실에서 혈관성 치매를 의심 하여 검사를 하였으나 이상소견을 발견하지 못했고 이전에 없었던 내과적 이상소견(당뇨로 인한 신부전, 갑상선기능항진증)이 발견되었다. 그러나 이러한 내과적 소견으로도 이상행동을 완전히 설명할 수 없어 평소 복용하던 약물에 의한 정신증상이라 의심하고 타병원으로 전원되었다.
내원 7일~1일전, 타병원에 입원 중에도 하루정도 상황에 맞지 않는 혼잣말을 하고 평소보다 더 과민하게 화를 내거나 밤에 잠을 잘 자지 않으려 했었고 이후 다른 날엔 평소와 같았다.
이후 내원 당일 다시 자꾸 자려하고 의식이 떨어지는 모습이 보였고 열도 있어 다시 응급실 와서 입원하게 되었다. 응급실에서 검사한 결과, 급성신우신염과 부고환고환염을 진단받았고 치료위해 병실에 입원하였다. 이후 며칠간 호전된 양상을 보였다.
내원 3일후,(응급실에서 병실로 올라온 날) 전날과 다르게 천장을 바라보며 상황에 맞지 않는 혼잣말(보호자들이 모르는 사실이나 사람에 관한 이야기)을 하였고 간호사들이 혈압체크하려고 할 때 팔이나 몸에 손만 대도 아프다고 소리지르고 욕설도 하였다. 당시 시간, 장소에 대한 지남력은 없었다. Peridol 3mg 사용 후 다음날 증상은 호전 되었다.
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