[서식 & 양식] 보험금 청구서 (사업자用)
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분야
doc1. 계약 및 인적사항 보험종목 피보험자명 주민번호 자택주소 전화번호 소 속 사업자번호 핸 드 폰
2. 청구사유 및 알림 내용 청구사유
(알릴내용) □ 상해사망 □ 질병사망 □ 상해후유장해 □ 상해의료실비 □ 암치료비
□ 상해,질병 입원일당 [사고 내용]
작성 예 재해인 경우 :
2005년00월 00일 00시경 출근길에 지하철역 계단을 내려가다 발을 헛디뎌 넘어지면서
손을 짚었는데 이로 인해 손목뼈가 골절됨 질병인 경우 :
2005년 00월 00일부터 복통이 있어 약국에서 약을 구입하여 복용하였는데, 호전되지
않아 병원에 갔더니 맹장이 터져 복막염이 되었다고 하여 입원치료 받음 ※ 상기 작성 예와 같이 청구사유를 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다. 타보험사 가입여부 : □ 예 □ 아니오
(타보험에 가입되어 있을 경우 해당 보험사와 종목을 아래에 기재하여 주시기 바랍니다.)
