분야
hwp입원동기
1. 인적사항
· 이름: 성별: 여 연령: 47세
· 결혼상태: 미혼 ■ 기혼 이혼 사별
· 교육수준: 중졸 · 직업 및 직위: 무 · 종교: 무
· 경제수준: 상 ■ 중 하
· 보험: ■ 의료보험 의료보호 기타
· 흡연: ■ 무 유 정도
· 음주: ■ 무 유 정도
· 투약: 무 ■ 유 종류: 빈혈약
Ⅱ. 병력
1. 주 증상(chief complaints) 및 현병력(present illness)
· 주 증상(chief complaints): 질 출혈(vaginal bleeding)
· 입원일: 11월 1일 · 진단명: Leiomyoma of uterus, unspecified
· 입원경로: ■ 외래 응급실
· 입원방법: ■ 보행 휠체어 stretcher cart(bed)
· (입원시)활력징후: 체온 : 37.1℃, 맥박 : 61회, 호흡 : 18회, 혈압 94/61
2. 과거력
· 질환 및 기간: 당뇨 고혈압 심질환
악성종양 간질환 호흡기질환
관절염 혈액질환 정신질환
기타
· 입원경력: ■ 무 유 입원이유 및 횟수:
· 수술경력: ■ 무 유 수술이유 및 횟수:
3. 가족사항 및 가족력:
· 가계도: family tree를 그리기
남자 ○ 여자
= 결혼 - 형제, 자매, 부모-자녀
■● 사망 ▧ 질병 ○ 건강, 생존
4. 월경력 및 산과력
월경력 : 초경연령
간격 기간 양상 및 불편감 정도 월경과다
산과력 (년도순으로 유산 또는 분만에 대한 기록)
( 2 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 2 )
과거 분만시 특이사항 : 없음
가족계획 (여, 부) 희망 자녀수 현재 자녀수 2
피임경험 (유, 무) 종류 기간 (년, 월)
Ⅲ. 신체검진
1. 전반적 신체
· 신장: 155.4 cm · 체중: 56.9 kg
· 비만도: 저체중 정상 ■ 과체중 비만
· 활력징후: 115/79, 80, 20, 37.1℃
2. 호흡, 순환
· 호흡횟수 : 20회
· 호흡양상 : ■ 정상 Rale Wheezing
Pleural friction 청진안됨: 부위
· 호흡 보조기구 : ■ 무 유
· 산소공급: 계속적 간헐적 (단위시간당 산소량 L/분)
nasal cannular catheter tip simple mask
Venturi mask rebreathing bag 기타
· 기 침 : ■ 무 유
· 기침 시 객담배출 : ■ 무 유 (색, 농도)
· 심 음 : ■ 정상 비정상
· 심전도 모니터 : ■ 무 예
· 인공 심박동기 착용 : ■ 무 예
· 심계항진 : ■ 무 유
· 부 정 맥 : ■ 무 유
· 흉 통 : ■ 무 유
· 청 색 증 : ■ 무 유
· 부 종 : ■ 무 유
3. HEENT(head, eye, ear, nose, throat)
· Head: ■ 정상 외상 두통 종양
· Eye: 시력(Rt, Lt), 통증 종양 안경이나 렌즈
분비물 : ■ 무 유 (형태 : )
· Ear: ■ 정상 보청기 이통
분비물 이명 현훈
· Nose: 후각 비출혈 분비물 외상이나 염증
사정부터 병태생리 및 일반적간호
혈액검사 및 진단검사 결과
투여된 약물과 대상자에게 적용된 특수 치료 등 상세하게 기재하였으며
간호진단으로는 3개를 선정하여 3개 모두 간호중재 및 이론적근거까지 포함하였습니다.
다운받고 바로 사용해도 될 정도의 퀄리티보장합니다.
