분야
hwp2. 간 호 력
3. 간호사정도구(NANDA 분류체계에 의한 간호사정), 의미 있는 자료 요약
4. 검사 결과
5. 활력징후 관찰기록 (각 오전 10시, 오후 4시)
6. 투여약물 ※ 자료수집 당시 대상자의 상태변화에 중요한 영향을 미치는 약물에 대해 조사하시오.
7. 파악된 모든 간호진단
8. 간호과정 기록양식
9. 교육과정 계획서
10. 대인관계 보고서
폐렴의 정의: 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 아동기에 흔히 발생하는 질환이며, 영아와 어린 아동에서 더 자주 발생한다. 임상적으로 폐렴은 원발성이거나 다른 질환의 합병증으로 발생한다. 병인은 직접 폐로 흡입하거나 혈류를 통해 들어온다.
4) 대상자에 대한 일반적인 진술 (현재 건강 상태/문제, 외모)
엄ㅇㅇ씨는 기침과 호흡곤란이 악화되어 도보로 입원하였다. 입원 당시의 의식 수준은 명료하였으며 입원당시 쇠약감, 기침, 호흡곤란, 피로 증상을 호소하였다. 입원당시 V/S는 호흡 22회/분 이 나타난 것 이외에는 체온 36.4, 혈압 130/60으로 다른 증상은 양호하였다. 10년전 고관절 수술로 인해서 입원한 이력이 있다. 기도 내 이물질로 인한 호흡곤란으로 숨쉬는 것을 힘들어 하여 숨을 쉬지 못해 얼굴이 빨개진 모습이 관찰되었다. 보행장애는 없으시지만 주로 침대에서 생활하시며 주로 티비를 시청하신다. 고혈압과 당뇨, 실금 증상이 있어 고혈압과 당뇨약, 실금약을 투여하고 있다. 당뇨로 인하여 진단검사에서 글루코스 수치가 높게 나왔다.
간호진단은 4개, 간호과정은 비효율적 호흡양상과 낙상위험성 2가지로 하였습니다.
약카드, 문헌고찰, 대인관계 보고서, 교육과정계획서와 간호과정에 따른 교육자료, 폐렴 초기 중증도 판정도구, 낙상 위험도 평가도구, 활력징후 관찰기록, 진단검사 등 풀로 작성하였습니다.
많은 참고 부탁드립니다. 꼼꼼하게 작성하였다고 교수님께 칭찬받고 A+받은 과제 입니다.
