분야
hwp[간호와 가사도움이 필요한 노인부부를 위한 케어플랜]
[목차]
1. 인테이크
1) 일반사항
2) 가족관계
3)경제환경
4) 주거환경
5) 건강문제
6) 일상생활 활동 능력
7) 필요서비스
2. 동의서
3. 가계도
4. 가족력
5. 가족 및 사회관계
1) 공식적, 비공식적 지원체계(생태도)
6. 주요문제
7. 사회복지사 소견
8. 개입목표 및 개입과정
9. 소감
[간호와 가사도움이 필요한 노인부부를 위한 케어플랜]
1. 인테이크
1) 일반사항
면접일
성명(성별)
기@@(남)
주민등록번호
180330-1@@@@@@
주소
경북 경산시 백천동
전화번호
053)815-@@@
보호구분
종교
기독교
학력
초졸
2) 가족관계
관계
성명
생년월일
성별
학력
직업
종교
동거여부
비고
본인
기@@
18.3.30
남
초졸
無
기독교
○
처
김23
25.8.15
여
·
無
기독교
○
자
기#$
여
대졸
無
기독교
×
3) 경제환경
경제사항
월 수입액
50만 원
정부 지원금(할아버지 장애 비용)
월 지출액
원
부 채
원
4) 주거환경
주택소유여부
주택현황
난방현황
주거환경
방수
위생상태
비고
월세
도시가스
양호
2
양호
잘 정리됨, 화분이 많아 쾌적함
5) 건강문제
건강상태
현제질병
당뇨, 고혈압, 관절염, 암(), 허리디스크, 천식, 뇌졸중, 결핵, 기타()
장애정도
급 호 / 지체 정신지체 시각, 청각, 언어, 정신질환, 신장
진료상황
진료기관
투약
교통수단
택시
보행() 시력() 청력() 치과() 알콜중독() 회화() 보조기() 기타()
★15년 간 중풍으로 인해서 몸의 왼쪽부위는 거의 사용하지 못 하심
6) 일상생활 활동 능력
불편정도
기능종류
양호
불편
불가능
지원제공상태
충분
불충분
전혀없음
세수, 옷입기, 용변 등
∨
∨
목욕하기
∨
∨
머리감기
∨
∨
식사준비, 장보기등
∨
∨
청소, 설거지, 세탁 등
∨
∨
안고눕기, 화장실 가기 등
∨
∨
보행
∨
∨
휠체어로 이동
∨
∨
전화걸기, 성처관리 등
∨
∨
담당자 기타소견
∨
∨
7) 필요서비스
필 요
서비스
가사지원사업
정서지원사업
보건위생사업
자립지원사업
의료봉사사업
홈헬퍼파견서비스
○
건강음료지원
보건의료서비스
○
후원물품서비스
○
물리치료서비스
○
건강음료서비스
가족영화상영
세탁배달서비스
○
방문진료서비스
○
반찬서비스
○
안부확인
○
이미용서비스
○
경로식당서비스
가족봉사단연결
목욕서비스
○
도시락지원서비스
주거환경개선서비스
병원동행차량지원
○
2. 동의서
동의서
성명 :
본인은 20@@년 0월0일부터 백천 종합 사회복지관을 통해서 받은 서비스 및 상담 내용이 본인의 치료적 목적과 전문가 양성을 위한 훈련 및 학문적 목적을 위해서 사용되어지는 것을 허락하고 동의합니다.
서 명 :(인)
날 짜:
사례관리자:(인)
