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hwp주요어: 애착장애, 아동기, 발달병리, 임상적 특성, 한국 특성
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최근 들어 발달정신병리와 소아정신의학 분야에서 영 · 유아, 아동기의 애착발달 및 애착발달의 문제에 관한 관심이 증가되고 있다. 국내의 임상 현장에서는 애착장애가 현상학적으로 설재하고 있으나 애착장애 개념 정의에 있어 아직 전문가간 합의가 이루어지지 못했으며 널리 사용되는 DSM 진단 체계의 반응성 애착장애 진단에 대한 타당도와 신뢰도의 검증이 체계적으로 이루어지지 못하고 있는 실정이다.
애착장애의 임상 증상과 정신병리에 대한 객관적인 연구가 드물어 감별 진단에 혼선이 빚어지고 있고, 애착장애의 조기 진단 및 치료에 오류를 빚게 되어 이 장애를 지닌 유아, 아동들이 치료에 중요한 시기를 놓치거나 비효율적인 치료과정을 갖게 되는 경우들이 있었다. 임상 현장에서의 연구 결과들을 바탕으로 애착장애의 개념을 확립할 필요성이 요구되고 있는 실정이다.
애착장애에 관한 연구들은 20세기 초반 임상가들이 기관에서 양육된 아동들의 심리적 발달에 관심을 가지면서 시작되었다. John Bowlby(1951)가 애착 이론을 제창한 이래 애착에 관한 발달연구가 많이 이루어졌으며, 이후 Ainsworth, Blear와 Waters(1978)가 Bowlby의 이론에 기초하여 유아와 주양육자 사이의 애착관계를 평가하는 낯선상황실험을 고안한 이후 애착에 관한 발달 연구가 가속화되었다. 이러한 연구의 결과에 의하면 유아기의 불안정 애착이 아동기의 심리사회적 부적응과 관련되며, 초기 애착관계가 전 생애를 통한 관계기능과 연결됨이 밝혀졌다. 최근에는 초기 애착과 정신병리와의 관련성에 대한 연구들이 이루어지고 있는데, 그 결과, 영·유아기의 불안정 애착과 적대적 반항장애와의 관련성, 반응성 애착장애와의 관련성, 그리고 청소년기의 불안장애 및 초기 해리 증상과의 관련성이 밝혀졌다.
한편 공식화된 정신장애 분류에서는 1980년 DSM-Ⅲ에서 처음으로 등장한 개념은 성장실패와 동일하였고 발병 연령을 8개월 이전으로 명시하였으나, 이 연령기준은 선별적 애착이 6-9개월 무렵에 이루어진다는 발달연구에 의해 비판을 받았다. DSM-Ⅲ-R(1987)에서는 성장실패의 개념이 빠졌고, 초기의 일차 양육자의 부적절하고 병리적인 양육이 주요한 원인으로 작용하여 만 5세 이전에 발병하며 대부분의 대인관계 맥락에서 현저한 사회성 장애를 보일 때 진단을 내렸다. 억제형과 비억제형으로 구분하였으며, 이 유형은 DSM-Ⅳ(1994)와 ICD-10(1992)에서도 지속되고 있다. 진단 기준에 환경 개선에 의해 좋아져야한다는 정신병리의 가역성 개념이 없어졌다. DSM-Ⅳ에서는 가역성의 개념이 없어졌고 병리적 양육이 증상이 선행됨을 명시하였고, ICD-10에서도 심각한 학대와 방치의 증거가 없는 경우 진단을 내릴 때 주의하도록 하고 있다. DSM-Ⅳ의 경우 대부분의 사회적 맥락에서 비정상적인 사회적 행동을 보인다고 강조하고 정신지체의 경우 반응성애착장애의 진단을 배제시켰다. ICD-10에서는 일탈적이지 않은 성인과의 상호작용에서는 사회적 반응성의 능력이 있어야함을 중시하였고, 전반적 발달장애는 배제시켰으나 정신 지체는 배제시키지 않아 애착장애와 함께 진단을 내릴 수 있도록 하였다. DSM-Ⅳ와 ICD-10 진단기준의 차이점은 아직 애착장애의 진단적 타당도가 확실이 이루어지지 않았음을 나타내고 있다.
애착장애에 대한 정신과 임상 영역에서의 진단적 어려움으로 인해 대안적 진단 개념이 대두되고 있다. Zeanah(1996), Zeanah와 Boris(2000)는 애착발달 연구결과들을 임상상황에 적용시켜 나름대로의 애착장애의 분류를 개발하였다. 애착장애란 아동이 주양육자를 심리적 안정감을 얻는 대상으로 사용하는데 있어 심각한 장애가 있을 때 진단을 내린다고 하였고, 임상 양상에 따라 비애착장애, 왜곡된 애착, 와해된 애착의 세 가지 유형으로 구분하였다. 이 분류는 아동의 사회적 행동보다는 애착발달과 애착관계에 초점을 맞추었다는 점에서 DSM-Ⅳ와 ICD-10 진단 체계와는 다르다. DC 0-3(1994)와 한국판 DCO-3인 신의진, 이경숙, 이재명 에서는 일차 진단으로 반응성 애착박탈/학대장애를 언급하였고, 이러한 진단을 내리는데 있어서 초기 주양육자와의 구체적인 관계특성을 볼 수 있게 평가의 한 축으로 부모-자녀 관계 장애와 부모-자녀 관계의 전반적 평가 척도를 제시하였다. 이 진단은 DSM-Ⅳ와 ICD-10 진단 체계보다 주양육자와의 관계 문제를 고려할 수 있다는 이점이 있지만 반응성 애착장애의 전통적 개념을 지니고 있으며 진단 기분에 대한 신뢰도와 타당도가 검증되지 않은 실정이다.
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