분야
pptx장단점
목 차
간호의 역사, 간호기록의 현재 / 향상 법
서울 성모병원
세브란스 병원
아주대학교 병원
국립 암 센터
국내 간호기록 동향
과거
피상적인 관찰 기록
의사의 지시와 기관의 정책 수행
19세기
나이팅게일; 현대 간호기록을 위한 방법을 준비함
1970년대
간호진단에 근거한 기록 시작
정확하고 조직적인 환자정보 수집 강조
ANA-간호실무 표준에 간호과정 삽입
간호 기록의 역사
간호 기록의 현재
간호는 대인행위
기록상 어려움 및 방해요인- 인력부족, 시간부족
간호행위가 제대로 반영되지 않아 기록의 유용성이 낮게 평가
간호사의 인식 : 기록을 잘하기 보다 직접 간호를 가치 있게 생각
사회 심리적 사정과 중재는 일부만 기록
(지성애 등, 1999; 송미순 등, 2003; Larrabee et al, 2001)
간호 기록 향상을 위해
기록을 위한 시간적 여유
기록양식의 개선
표준지침의 수립
간호의 지식과 기술의 향상
적절한 모델의 제시
간호일지의 기록형식이 간호과정의 틀로 변경되어도 실제 기록은 간호사 개개인의 역량
(송미순 등, 2003; 최완희, 2007)
서울 성모 병원
서울 성모병원 - 간호기록의 기본 구성
간호과정
계획
계획-> 중재
계획-> 중재-> 결과
계획-> 중재-> 결과 ->평가
실시 내역
투약실시내역
Order
수술, 시술 프로토콜 시행 기록
임상관찰 기록 (TPR, BP, I/O)
Condition 기록 (간호현상, 상황 진술문)
간호시스템은
처방정보와
기록정보가 연계,
관리 가능하도록
구성.
병동, 계열별 특성이
반영되어야 함.
미국간호협회(ANA) 인준 13개 분류체계
용어체계
간호과정
특성
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
진단
임상중심
NIC (Nursing Intervention Classification System)
중재
임상중심
NOC (Nursing Outcome Classification System)
결과
임상중심
CCC (Clinical Care Classification)
진단, 중재, 결과
가정간호 중심
OCS (Omaha Classification System)
진단, 중재, 결과
지역사회 중심
PCDS (Patients Cara Data Set)
응급환자 중심
PNDS (Peri Operative Nursing Data Set)
진단, 중재, 결과
수술간호 중심
ICNP (International Classification for Nursing Practice)
진단, 중재, 결과
임상중심
NMDS (Nursing Minimum Data Set)
진단, 중재, 결과
간호자원할당
NMMDS (Nursing Management Minimum Data Set)
간호행정
SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine)
의학용어체계
ABC codes
처치, 수가관련
LOINC (Logocal Observation Identifier Names & Codes)
검사용어체계
Beta 2 (2001) -> Version 1(2005) -> SNOMED mapping(2007)
14. ICNP (International Classification for Nursing Practice)
14. ICNP (International Classification for Nursing Practice)
Concept-Oriented approach
Atomic-based
Compositionality
Multiple hierarchy
Synonymy
Client
Judgement
Action
Means
Time
Location
Focus
Beta 2 (2001) -> Version 1(2005) -> SNOMED mapping(2007)
