분야
pptx목 차
Ⅰ.
Ⅱ.
1. 의료보장의 개념
1. 적용대상
2. 건강보험의 의의
2. 재원
3. 건강보험의 법적근거
3. 급여
4. 건강보험의 유형
4. 전달체계
5. 건강보험의 특징
6. 건강보험제도의 연혁
- 질병·사고 발생으로 인한 수입의 중단이나
치료비 지출로 인한 재정적 위협을 사회적
으로 대처하고자 하는 것
1. 의료보장의 개념
* 의료급여와 건강보험의 비교
보건복지부, 2011년 의료급여사업안내
구분
의료급여
건강보험
공공부조
사회보험
재원조달
○ 조세(국고+지방비)
- 국고 : 34,987억원
- 지방비 : 11,025억원
○ 보험료(일부 국고)
- 보험료 : 28조 1,864억원
- 국고지원 : 3조 9,123억원
- 담배부담금 : 1조 630억원
- 기타 : 3,988억원
수가기준
○ 행위별 수가 / 정액수가 : 정신과, 혈액투석
○ 행위별 수가
종별가산율
제3차
22%
30%
종합병원
18%
25%
병원
15%
20%
의원
11%
15%
본인부담금
○ 1종수급권자
- 1차 1000원, 2차 1500원, 3차 2000원, 약국 500원
- CT, MRI 등 : 급여비용의 5%
- 입원 : 본인부담 없음
○ 2종수급권자
- 1차 1000원, 약국 500원
- 2차, 3차, CT, MRI 등
입원 : 급여비용의 10%
외래 : 급여비용의 15%
○ 입원 : 20%
○ 외래
- 의원급 이하 : 30%
- 병원급 : 30%~40%
- 종합병원급 : 30%~50%
- 상급종합병원 : 60%
○ 약국 : 30%
- 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비
가 소요되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위
하여, 평소에 낸 보험료를 보험자가 관리 운영하
다가 자신이나 가족들이 의료를 이용할 경우 보
험급여를 제공함으로써 국민 상호간에 위험을
분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도
2. 건강보험의 의의
- 국민건강보험법
[(타)일부개정 2011.5.19 법률 제10682호]
- 국민건강보험법 시행령
[(타)타법개정 2011.4.22 대통령령 제22906호]
- 국민건강보험법 시행규칙
[(타)타법개정 2011.4.15 보건복지부령 제51호]
3. 건강보험의 법적근거
- National Health Insurance : NHI
(사회보험 형태의 국민건강보험방식)
- National Health Services : NHS
( 조세에 의한 재원 조달을 통해 국민에게
무상으로 보건의료서비스를 제공하는 국민보건
서비스 방식 )
* Consumer Sovereignty Model
(민간보험방식)
4. 건강보험제도의 유형
구 분
국민건강보험(NHI)
국민보건서비스(NHS)
적용대상 관리
국민을 근로자, 공무원, 자영자 등으로 구분 관리
전국민을 일괄 적용(집단 구분 없음)
재원조달
보험료, 일부 국고지원
정부 일반조세
의료기관
- 민간 의료기관 중심(의료의 사유화 전제)
- 공공의료기관 중심(의료의 사회화 전제)
급여내용
치료 중심적
예방 중심적
의료보수 산정방법
의료기관과의 계약에 의한 행위별 수가제
- 일반 개원의는 인두제
- 병원급은 의사 봉급제
관리기구
보험자(조합 또는 금고)
정부기관(사회보험청 등)
국가
독일, 프랑스, 네덜란드, 일본 등
영국, 스웨덴, 이탈리아 등
기본철학
의료비에 대한 국민의 1차적 책임의식 견지
(국민의 정부의존 최소화)
국민의료비에 대한 국가 책임견지, 전국민 보편 적용
(국민의 정부의존 심화)
김병환 외 7인(2010), 건강보험의 이론과 실제, 계축문화사, p.71
- 법률에 의한 강제가입
- 형평성
- 보험급여의 균등
- 보험료 납부의 강제성
- 단기보험
5. 건강보험제도의 특징
6. 건강보험제도의 연혁
건강보험 관리체계의 통합
적용대상
1. 가입자
2. 피부양자
3. 가입자의 종류
4. 자격
- 한국의 의료보장은 공적부조인 의료급여와 사회
보험인 건강보험으로 구분하며 국내에 거주하는
전 국민을 포괄
- 건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 적용
대상자 구분
적용대상
분류
적용인구
비율(%)
총계
50,757,600
100
건강보험
계
49,127,151
96.8
직장
33,059,146
65.1
지역
16,068,005
31.7
의료급여
1,630,449
3.2
적용인구 현황
○ 국내에 거주하는 국민으로서 다음에 해당하는 자 외의 자는 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다.
가. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자(수급권자)
나. 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등
예우 및 지원에 관한 법률」에 의하여 의료보호를
받는 자 (유공자 등 의료보호대상자)
※ 예외
- 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 자
- 건강보험의 적용을 받고 있던 자가 유공자 등 의료보호대상자가 된
경우로서 보험자에게 건강보험의 적용배제신청을 하지 아니한 자
1. 가입자
○ 피부양자는 다음에 해당하는 자 중 직장가입자에 의
하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이
없는 자를 말한다.
가. 직장가입자의 배우자
나. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함)
다. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함)
및 그 배우자
라. 직장가입자의 형제·자매
※ 피부양자 자격의 인정기준, 취득·상실시기 기타 필요한 사항은
보건복지부령으로 정한다.
2. 피부양자
직장가입자
- 건강보험 적용 모든 사업장의 근로자 및 사용자
- 공무원 및 교직원
※ 다만, 다음에 해당하는 자를 제외한다.
가. 1개월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로자
나.「병역법」의 규정에 의한 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를
포함), 전환복무된 사람 및 무관후보생
다. 선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 이에 준하는
급료를 받지 아니하는 자
라. 기타 사업장의 특성, 고용형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령
으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원
지역가입자
- 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자
3. 가입자의 종류
4.1 자격변동의 시기
○ 가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격
이 변동된다.
가. 지역가입자가 적용대상사업장의 사용자로 되거나, 근로자·공무원
또는 교직원(근로자 등)으로 사용된 날
나. 직장가입자가 다른 적용대상사업장의 사용자로 되거나 근로자
등으로 사용된 날
다. 직장가입자인 근로자 등이 그 사용관계가 종료된 날의 다음 날
라. 직장가입자인 사용자의 사업장에 제6조의2제2호(휴업·폐업 등 보건복지
부령으로 정하는 사유가 발생한 때)에 따른 사유가 발생한 날의 다음 날
마. 지역가입자가 다른 세대로 전입한 날
가입자가 자격이 변동된 경우 사용자 또는 세대주는 각각 그 내역을
보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격이 변동된 날부터 14일 이내
에 보험자에게 신고하여야 한다.
4. 자격
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