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hwp“나는 결코 치명적인 약을 주지 않겠다”:
왜 의사는 죽이지 않아야 하는가
레온 R. 카스 Leon R. Kass
이원봉 옮김
편집자 개요
의학박사인 레온 R. 카스는 의사의 안락사와 의사 조력 자살에 반대하는 이론을 제시한다. 그는 안락사를 옹호하는 논변에 두 가지 흐름이 있고, 그 하나는 환자의 자율성이라는 관점에서 나온 것이며 다른 하나는 의사의 선의나 사랑이라는 관점에서 나온 것이라고 주장한다. 그는 첫 번째에 대해, 환자가 의사 직업윤리의 모든 면을 통제할 수 없다는 논변으로 그 불합리성을 보여준다. 그렇지 않다면 환자는 자기가 원하는 무엇이든 의사에게 요구하고 받아낼 수 있어야 할 것이다. 두 번째의 경우, 의사의 선의라는 것이 환자에 대한 의무를 정당하게 제한할 수는 없다. 그렇지 않다면 의사들은 “사랑”이나 “동정”에서 나온 것이라면 환자와 성관계를 갖는 것과 같은 말도 안 되는 일들을 할 수 있을 것이다. 더 나아가, 환자의 특별한 허약성 때문에, 의사라는 직업은 환자와의 성관계나 환자를 죽이는 것과 같은 그런 일에 관해 스스로에게 한계를 설정한다. 카스의 논변은 의사직업에 고유한 도덕적 기준이 있다는 의료철학에서 나온 것이다. 이런 기준들이, 환자의 질환과 도움의 필요 때문에 의사에게 주어진 권력으로부터 환자와 사회를 보호한다.
의료 직업은 윤리적으로 중립적인가? 중립적이라면, 의료 시술을 제어할 도덕규범과 원칙들을 어디에서 끌어내야 하는가? 중립적이지 않다면, 의술을 하나의 직업으로 만드는 다른 모든 요소들과 의료직업의 행동규범은 어떻게 연결되는가?
이런 어려운 질문들은, 요즈음 많이 논의되었지만, 사실 아주 오래된 것으로 서양 의학의 시작만큼이나 오래된 것이다. 고대 그리스의 신화에 따르면, 아테네 여신은 고르곤 메두사의 피로 만들어진 두 가지 강력한 약을 갖게 된다. 고르곤의 왼쪽에서 나온 피는 죽음을 막아주고, 오른쪽에서 나온 피는 죽음의 약이었다. 어떤 신화에 의하면, 아테네가 의학을 세운 존경받는 아스클레피오스Asklepios에게 두 약병을 모두 주었다고 하고, 다른 신화에 의하면, 여신이 그에게는 생명을 지키는 약만을 주고 죽음의 약은 자신을 위해 남겨두었다고 한다. 두 가지 설명이 모두 설득력이 있다. 첫 번째 것은 의료 수단, 그리고 일반적으로 기술력이 도덕적으로 중립적이라는 것을 말하고 있고, 두 번째는 지혜의 여신이 의학을 무조건적인 선의의-즉, 본질적으로 윤리적인- 기술로 만들려고 했다는 것을 보여준다.
오늘날 우리는 의학이 본질적으로 윤리적 활동이라는 것은 의심하지만, 의학이 도움을 줄 수도 해를 끼칠 수도 있다는 것은 아주 확실하게 안다. 사실, 오늘날, 도움과 해악은 같은 약병에서 흘러나온다. 같은 인공호흡장치가 거의 다 죽은 한 남자를 살려놓는가 하면, 마찬가지로 회복할 수 없는 혼수상태의 젊은 여성의 생명을 무의미하게 연장하기도 한다. 폐부종에서 오는 호흡곤란을 완화하는 바로 그 모르핀을 과다복용하면 호흡이 완전히 멈출 수 있다. 의사들이 원하든, 원하지 않든, 그들은 신속하게, 효과적으로, 확실하게 죽일 수 있다. 게다가 그들은 곧 그렇게 할 수 있는 자격도 얻고 격려도 받을 것 같다.
네덜란드에서 일년 동안 약 5천에서 만 명의 환자들이 자신의 의사들에 의해 의도덕적으로 죽임을 당했으며, 살인을 금지하는 법을 집행해야할 당국은 그 법을 집행하려고 하지 않는다. 그런 이중적 태도에 만족하지 못하고, 의사들을 기소할 수 없게 하려고 간절히 바라는 미국의 적극적 안락사 옹호자들은 몇몇 주에서 법을 바꾸어 이른바 의사에 의한 자비사라는 것을 합법화하려고 한다. 그리고 미국의 의료계도 여기에 동참하려고 한다는 신호를 점점 더 많이 보여주고 있다. 몇 년 전에 미국의학협회저널Jounal of the American Medical Association의 편집자는 도발적인(아마도 꾸며낸 것일 텐데) 자비사 사례를 출판했다. 이것은 분명 직접적인 의료살해에 대한 의사들과 일반인의 토론을 끌어내기 위한 것이었는데, 당시에 사람들은 탐색용 풍선일거라고 말했다. 그 후 케보키언 박사의 자살기계가 있었고, 퀼 박사가 자살 조력에 대한 이야기들을 출판해서 의료계의 상당한 지지를 얻어냈다. 의사가 시술하는 이른바 적극적 안락사라는 것은 그 전성기를 맞고 있는 사고방식인 것처럼 보인다. 그러나 내가 보기에, 그것은 지금뿐 아니라 언제라도 결코 전성기를 맞아서는 안 되는 나쁜 사고방식이다. 이 장은 부분적으로 이런 결론을 옹호하기 위해 노력하고 있다. 그러나 의사에 의한 살해라는 물음을 잣대로 해서, 의료 직업이 갖는 윤리적 성격을 모색하기도 한다. 따라서 나는 다음과 같은 서로 연관된 물음들을 생각해볼 것이다. 모든 의사들이, 의사로서, 자신의 개인적 의견과 상관없이 준수하겠다고 동의해야만 하는 규범들은 어떤 것들인가? 그런 의료 윤리의 기초는 무엇인가? 그 윤리는 의사가 의도적으로 살해하는 것에 대해 무엇을 말하는가-그리고 우리는 무엇을 생각해야 하는가?
현대의 윤리적 접근법들
의사의 살해에 관한 물음은, 죽여 달라고 하는 사람을 죽여도 되는가 또는 죽여야만 하는가?라는 일반적인 물음의 특수한 경우이다. 위의 일반적인 물음에 대해 긍정하는 사람들에게는 흔히 두 가지 이유가 있다. 첫 번째는 자유 혹은 자율성이라는 이유다. 사람들은 각자 자신의 육체와 생명을 통제할 권리를 가지며, 그것에는 생명을 끝낼 권리도 포함된다. 이런 관점이라면, 의사들은(혹은 다른 사람이라도) 치료를 끝내라는 요구뿐 아니라 독약에 의한 의도적 살해의 요구까지 들어 주어야만 한다. 왜냐하면 선택-자유-의 권리는 생명 그 자체보다도 존중되어야만 하고, 그 선택을 의사가 결코 권하지도 동의하지도 않는다고 해도 존중되어야만 하기 때문이다. 의사들은 생명과 죽음의 약병을 지키는 자로서, 자율적 인격의 선택을 존중해서 그 육체적 인격을 적극적으로 제거할 도덕적 의무가 있다.
죽음을 요구하는 환자를 살해하는 것에 찬성하는 두 번째 이유는 선택이라는 것과는 거의 무관하다. 대신에 죽음이 직접적이고 신속하게 주어져야 하는 이유는 환자의 생명이 실재적이거나 “객관적인” 척도에 따라 더 이상 살 가치가 없다고 생각되기 때문이라는 것이다. 흔히 극심한 통증이나 병의 말기, 회복 불가능한 혼수상태, 고령, 극심한 기능저하가 생명의 결격 사유가 되고, 자비로운 마감을 선택하거나 선택하지 않는 것을 변호한다. 환자의 제거를 정당화하는 것은 그의 자율성이 아니라 환자의 육체와 정신이 처한 불쌍하고 가련한 상태인 것이다. 그런 실재적인 기능저하가 없는데도 죽음을 도와달라고 요청하는 것은 부끄러운 일이 된다. 여기에서는 육체 자체가 마음에 거스르기 때문에, 확실하게 하기 위해서 동정과 자비심에 의해 육체 자체가 제거되어야만 한다. 환자의 자율적인 의지가 아니라, 고통 받는 인간성에 대한 의사의 선의와 동정어린 사랑이 자비사라는 인도주의적 행위를 정당화한다.
내가 지적했듯이, 환자의 살해를 정당화하기 위해 제시된 이 두 가지 이유는 오늘날 의료 윤리 분야에서 가장 두드러진 두 가지 접근법, 즉 자율성 학파와 보편적 선의와 동정(혹은 사랑) 학파에 각각 해당한다. 그들 사이의 차이에도 불구하고, 의학이 본질적으로 도덕적인 직업으로서 그 자체에 내재하는 원리들과 행위 기준들을 가지고 의사들이 무엇을 해야만 옳은지 한계를 설정한다는 믿음에 반대하는 점에서는 일치한다. 각각의 접근법들은 의사라는 직업이 가진 기술적으로는 허용되지만 도덕적으로는 중립적인, 그 자체로는 도덕과 무관해 보이는 윤리적 단점을 보완해 보려고 한다.
첫 번째 윤리적 접근법의 경우, 도덕적으로 중립적인 기술은 그것이 고객이나 소비자로서의 환자가 바라는 대로 이용될 때에만 도덕적이다. 의사-환자 관계의 모델은 계약 모델이다. 의사는-말하자면, 고도의 능력을 갖춘 고용된 주사기인데-자기의 서비스를 수요에 따라 판매하는데, 법률의 제재만 받는다. 여기에 거래가 있다. 환자는 자율과 서비스를 얻고, 의사는 환자에게 그가 원하는 것을 주는 기쁨이라는 말로 치장된 돈을 받는다. 환자가 자기의 코를 고치거나 성을 바꾸려고 싶어 하거나, 태어날 아기의 성을 알고 싶어 하거나, 그냥 즐기려고 도취제를 먹고 싶어 할 때, 가격만 맞는다면 의사는 그렇게 할 수 있고 하려고 할 것이다.*
