분야
hwp자살은 미국 전체의 11번째의 사망원인이다. (Minino, Arias, Kochanek, Murphy 및 Smith, 2002). 청소년의 자살은 미국 전체 인구의 자살에 비해 전체 사망률에서 더 큰 부분을 차지한다. (McIntosh, 2000). 이러한 사실들에도 불구하고 자살가능성 (예, 자살, 자살시도, 자살생각 suicide ideation: Linehan, 1997) 을 줄이기 위한 치료에 대한 잘 계획된 연구는 매우 적다. 임상의는 경험적으로 타당성이 입증된 치료법을 필요로 하는데, 그 필요가 충족되지 않으면 계속해서 타당성이 입증되지 않은 어쩌면 비효과적인 방법들에 의존할 것이다. 이 장은 자살위험을 줄이기 위한 무작위 통제 실험 randomized controlled trials에 대한 연구문헌, 효과성이 입증된 인지행동 치료법에 대한 기술 descriptions 및 자살가능성이 있는 개인을 위한 인지행동 중재 실행 지침을 요약하고 있다.
핵심개념과 데이터베이스
낮은 자살기초율 base rate은 개인별로 자살을 통계적으로 예상하는 것을 어렵게 한다. 그 이유는 특히 데이터베이스가 주로 횡단면적 연구 cross-sectional studies에 제한되어 있기 때문이다 (Clark 와 Fawcett, 1992)
자살하는 사람과 자살을 반복해서 시도하는 사람간의 명백한 차이에도 불구하고 (Clark 와 Fawcett, 1992; Linehan, 1986, 1993a) 자살을 생각하고 시도하는 사람들은 연구에 유용한 집단이면서 합리적인 대리인 reasonable proxies 이다. 자살시도는 최종적 자살의 가장 강력한 위험 요소 중의 하나다 (Fawcett 등, 1990; Goldstein, Black, Nasrallah 및 Winokur, 1991; Harris 와 Barraclough, 1997; Steer, Beck, Garrison 및 Lester, 1988). 죽음으로 이르지 않는 비치명적 자살시도 nonfatal attempts 이력은 최종적 자살 위험이 높은데, 일반 인구의 그것에 비해 최종자살 위험이 5배에서 6배 높다 (Clark 와 Fawcett, 1992). 마찬가지로, 자살생각 suicide ideation을 줄이는 것은 명백한 자살 행위로 이어지는 길을 차단하는 것으로 간주된다. (Dieserud, Roysamb, Ekeberg 및 Kraft, 2001). 많은 자살연구들은 자살과 관련된 임상적 (예, 우울증)과 인지적 (예, 절망감 hopelessness, 빈약한 문제해결능력; Weishaar, 1996 참조) 위험요소를 줄이는 데 초점을 맞추어왔다. Shea (1999)가 지적하고 있듯이 큰 샘플의 위험요인은 개별 고객에 대한 긴급한 자살시도를 정확히 예상하지 못하지만 위험요소에 대한 지식은 임상의를 높아진 위험을 의심하게 하여 그 고객에 대한 위험을 평가하는 특정한 질문 라인을 지시한다. 따라서 자살위험을 줄이기 위한 치료에 대한 연구는 자실 시도와 그 밖의 유사자살 행동, 자살생각과 의도 및 자살과 관련된 위험요소를 목표로 한다.
자살연구는 자살생각 척도 (SSI; Beck, Kovacs 및 Weissman, 1979; Beck와 Steer, 1991), 자살의도 척도 (SIS; Beck, Schuyler 및 Herman, 1974), 여러 가지 형태의 삶의 이유 목록 (Jobes 와 Mann, 1999; Linehan, Goodstein, Nielson 및 Chiles, 1983; Westefeld, Cardin 및 Deaton, 1992)과 같이 임상적으로 매우 유용한 여러 개의 평가 도구를 개발했다. 이 평가도구들은 임상적 인터뷰를 통해 특정 개인의 위험을 판단한다. 개인의 자살위험은 단일 척도로 잰 점수에 기초해서는 절대 안 된다.
자살의도 suicide intent 즉, 죽고자 하는 강도와 고집 intensity and pervasiveness (Beck, 1986)은 자살가능성이 있는 개인을 치료하는 데 있어서 핵심적인 개념이다. 높은 의도는 자살시도와 다른 유사자살 행동 (예, 자살의도를 가진 또는 자살의도 없는 의도적인 중대한 자해; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon 및 Heard, 1991)를 구분한다. 자살의도는 그 환자가 그 또는 그녀가 선택한 수단에 대한 치명성에 대한 정확한 개념을 가지고 있지 않으면 그 시도의 치명성으로는 추론할 수 없다 (Beck, Beck 및 Kovacs, 1975). 이 말은 임상의는 그 개인에게 그 또는 그녀가 얼마나 죽고 싶어 하는지를 물어야한다는 뜻이다. 솔직성이 떨어질 수 있는 자기보고 외에 SIS에 대한 질문은 발견되지 않기 위해 사전 준비를 하는 것과 같이 의도를 나타내는 행동적 기미 behavioral markers를 확인한다. (Beck 와 Lester, 1976; Beck, Steer 및 Trexler, 1989).
자살생각 suicide ideation 은 자살 행동의 전조이기 때문에 결과연구와 임상치료 모두의 목표다. 외래환자를 치료하는 임상의는 최악의 경우를 상정하고 자살생각에 대해서 묻는 것이 무엇보다 중요하다. 왜냐하면 그것은 대부분이 최종적 자살과 밀접하게 연관되어 있기 때문이다 (Beck, Brown, Steer, Dahlsgaard 및 Grisham, 1999). 입원환자의 경우 입원시각이 가장 위험한 시점일 가능성이 높다. 그 태도, 목적 및 시도계획과 함께 자살 생각 suicidal thoughts의 빈도, 기간, 강도 power 및 문맥의 이해는 치료법을 안내해준다.
예를 들어, 술을 마시면서 자살에 대한 생각을 하는 사람은 자살과 함께 약물남용을 치료하는 치료를 받을 수 있다. 자살생각에 의해 충격을 받거나 놀란 사람은 죽음의 이미지에 의해 위안을 받거나 자살만이 문제해결의 유일한 해결책이라고 확신하는 자에 비해 치료사와 협조하여 그러한 사고에 맞설 가능성이 더 높다.
방법론적 문제와 연구한계
많은 방법론적인 문제들이 자살에 대한 임상연구를 방해해왔다. 많은 자살가능성을 가진 개인들은 위험을 고려하지 않는 기준 risk-averse criteria 때문에 자살가능성을 이상심리 comorbidity로 보는 연구에서 제외된다. 예를 들어, 자살희생자의 90%는 정신병자거나 약물남용 장애를 가지고 있었지만 자살가능성도 포함하는 정신병리학 또는 약물남용을 치료로 목적으로 하는 임상실험은 거의 없다 (Fisher, Pearson, Kim 및 Reynolds, 2002). 또한 자살가능성이 있는 개인 연구에서 높은 위험의 피실험자 (예, 자살시도 이력을 갖고 있는 자, 정서장애와 함께 자살생각을 가지고 있는 자, 알콜남용과 함께 자살생각을 갖고 있는 자; Maris, Berman, Maltsberger 및 Yufit, 1992)도 종종 개인 연구자와 연구소의 책임의 이유로 제외된다 (Fisher 등, 2002). 따라서 자살연구에 주어지는 제한은 무작위 임상실험에 의한 자살가능성에 대한 실험치료 test treatment를 기피하게 했다.
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