분야
hwpⅠ. 서 론
1948년 7월 5일 전격적으로 실시된 NHS는 복지국가 건설을 목표로 한 전후 영국 재건 사업의 대미를 장식한 프로그램이라고 할 수 있다. 영국을 근대적 복지국가로 지칭하게 되는 결정적 계기가 된 이 제도는 크게 두 가지 측면에서 영국의 복지체제에 독특성을 부여 하였다. 첫째는 과거 빈민법과 1911년 의료보험 체계 하에서 자선병원, 지방정부 등을 통해 개별적이고 산발적으로 제공되던 병원 서비스, 가정의, 치과의사, 약사, 지역사회간호 및 방문보건서비스 등을 하나의 포괄적 체계로 재편하였다. 다른 하나는 의료의 사회화로 압축 설명될 수 있는데, 조세방식의 재원조달방법을 택함으로써 모든 시민들이 지불능력보다는 욕구에 기초하여 서비스를 제공받는 의료의 평등성을 확보하게 되었다. 따라서 NHS는 2차 대전 이전의 의료 및 공중보건 설비를 활용하지만 이의 운용은 전례 없는 새로운 시스템을 도입함으로써 사회보험원리가 지배적인 유럽대륙과 다른 영국만의 독특한 의료제도를 창출시켰다. (Glennerster, 2000: 49)
전 국민의 건강증진을 궁극적인 목표로 삼고 있는 NHS는 생성부터 변화에 이르기까지 순탄한 길을 걷지 못했다. 이 제도의 창시자라 할 수 있는 베번(Beven, A.)은 1943년 NHS법안이 작성된 이후 보수당 및 영국의사협회의 강력한 저항을 극복해야 했다. 법안이 통과되고 제도가 실시된 이후에도 서비스 조직 및 관리의 문제, 적절한 재정조달의 문제, 환자, 직원, 납세자들 사이에서 나타나는 갈등적 수요 및 기대의 해결, 욕구에 따른 자원의 적절한 배치 등 다양한 문제들로 인해 끊임없는 변화를 경험해야 했다. 하지만 여러 가지 난관 중 가장 두드러진 문제는 의학기술의 발달과 더불어 증가하는 비용을 감당하면서 의료서비스의 효율성을 극대화해야 되는 문제, 그리고 증가하는 국민들의 기대에 부응해야 하는 문제를 해결하는데 있었다. 이처럼 NHS는 제도시행 초기부터 국민들의 기대수준을 결코 따라갈 수 없으며, 이러한 이유 때문에 끊임없이 변화되고 개선되어야 하는 제도였다. NHS제도의 가장 급진적인 변화는 ‘철의 여자’로 불리는 대처의 보수당 정권이 등장한 1979년부터 이다.
이 글에서는 NHS에서의 변화의 폭이 가장 넓었던 대처집권 이후부터 최근의 노동당정부의 NHS개혁까지의 시기를 중점적으로 살펴본다. 이를 통해 비록 운영원리는 다르지만 1980년대 이후로 상당한 변화를 겪고 있는 영국의 의료제도개혁은 한국의 건강보험제도 발전에도 많이 시사점을 주리라 본다.
Ⅱ. 본 론
1. 보수당과 보건정책의 변화 : 1979-1996
1979년 집권 시부터 1988년 까지 보수당의 NHS에 대한 정책은 과거 노동당과 큰 차이가 없었다. 물론 전혀 변화가 없었던 것은 아니며 두 가지 조직상의 변화가 효율성 증진이라는 명목 하에 발생하였는데, 하나는 그리피스 보고서에 따라 행정라인 중 하나가 제거되고 전문경영자의 역할이 증대된 것이다. 이와 더불어 처방전비 및 치과, 안과진료비가 인상되었으며, 식사 및 청소서비스 중 일부가 NHS로부터 탈퇴하였다. 또한 사적 의료부분을 장려하기 위해 이를 규제했던 보건서비스위원회를 해체하였다. 이러한 일련의 변화에도 불구하고 집권초기의 보수당의 전방적인 정책기조는 과거 노동당과 커다란 차이를 보이지 않았다.
하지만 1980년대 말에 이르러 보다 광범위한 변화가 나타나기 시작했다. 이 중 가장 대조적인 것들로서 1989년 Working for Patients(DoH, 1989) 백서의 발간, 내부시장원리의 도입, 환자를 위한 헌장(Patients Charter)의 실시(DoH, 1991), 1992년 The Health of the Nation(DoH, 1992)의 발간 등을 들 수 있다.
1) 1989년 백서 발간 : ‘Working for Patients’
NHS는 1948년 실시이후 기본적으로 명령과 통제 메커니즘에 근거한 관료체제였다. 국가는 대부분의 병원을 소유, 운영하였으며, 모든 의사와 간호사를 포함하여 병원에서 근무하는 모든 직원들은 공무원이었다. GP의 경우는 약간 달라 명목상 자영업자의 범주에 속했지만 의료행위를 위해서는 국가와 계약관계에 있어야만 했다. 이러한 시스템은 여러 가지 면에서 장점을 보여주었다. 행위별수가제가 아니기 때문에 과잉진료의 동기가 발생하지 않았는데 의사들은 월급제 근무를 하기 때문에 진료행위를 줄여 업무부담을 완화시키려는 움직임이 보였다. 이렇게 함으로써 대기자 명단이 늘어나면 그들의 사적 진료행위에 대한 요구가 높아지는 경향이 있었기 때문이다. 결국 환자의 입장에서 볼 때 이러한 시스템은 행위별 수가제보다 서비스 공급자가 유발시키는 수요, 즉 과잉진료로부터 자유로울 수 있었다. 이는 ‘거시적’ 차원에서 높은 효율성을 보여주었는데, 보건서비스에 할당되는 GDP의 양이 다른 국가들에 비해 상대적으로 적으면서도 포괄적 서비스 제공을 통해 서비스의 수준은 뒤지지 않는 결과를 가져왔다.
하지만 다른 측변에서 볼 때 NHS는 여러 가지 불만족스러운 면을 가지고 있었다. 진료행위의 자율성이 보장되었지만 비용계산 메커니즘이 부재한 상태에서 자원은 비용절감과 무관한 방식으로 이용되었다. 다른 대부분의 국에서 보이듯이 병원 중심적, 기술집약적 서비스에 지나치게 의존했으며, 이와 더불어 비교적 단순한 치료를 받기위해서 오랜 시간을 기다려야 했다. 결국 이 제도는 환자들의 욕구에 둔감하고 선택의 범위를 제한하는 반면, 그 내부에서 일하는 전문가들은 자신들이 봉사해야 되는 사람들 보다 자신들의 이해를 추구하는데 보다 많은 관심을 갖는다고 인식되었다. 이러한 문제는 1988년 NHS의 항구적 난제였던 재정위기와 결부되면서 더욱 심각해 졌으며, 정치인들은 특정의 조치를 취해야 한다는 압박을 받게 되었다. 백서Working for Patients 는 이러한 맥락 속에서 나타난 정부의 NHS개혁안이었으며, 이는 1990년 제정된 ‘국민보건서비스 및 지역사회보호법’속에 표현되었다. 백서에는 자원할당을 증가시키겠다는 계획이 없었으며 노인들이 민간 사보험에 가입할 경우 세제혜택을 부여한다는 계획을 제외하면 의료보호를 위해 사적기금의 역할을 확대한다는 계획도 전혀 없었다. 대처 수상이 백서의 서론에 밝히고 있는 것처럼, ‘NHS는 앞으로도 계속 소득에 관계없이 모든 사람들이 이용할 수 있으며, 주로 일반조세를 통해 재원이 마련될 것이다.’ 결국 재원조달의 수준과 원천은 과거정부와 비교하여 변함없이 지속되게 되었다.
따라서 이 제도의 재정적 측면에서는 변화가 없었다. 하지만, 서비스의 공급측면에서는 급진적인 변화가 나타났다. 내부시장 혹은 준시장의 원리가 NHS에 도입되었는데. 이러한 원리 속에서 의료서비스의 구매자와 공급자가 분리되었으며, 공급자 간의 경쟁체제가 도입되었다.
