![[간호학] 위암 간호과정 -체액부족-1](http://images.happyhaksul.com/thumb/376/375065-0001.gif)
![[간호학] 위암 간호과정 -체액부족-2](http://images.happyhaksul.com/thumb/376/375065-0002.gif)
![[간호학] 위암 간호과정 -체액부족-3](http://images.happyhaksul.com/thumb/376/375065-0003.gif)
![[간호학] 위암 간호과정 -체액부족-4](http://images.happyhaksul.com/thumb/376/375065-0004.gif)
![[간호학] 위암 간호과정 -체액부족-5](http://images.happyhaksul.com/thumb/376/375065-0005.gif)
![[간호학] 위암 간호과정 -체액부족-6](http://images.happyhaksul.com/thumb/376/375065-0006.gif)
![[간호학] 위암 간호과정 -체액부족-7](http://images.happyhaksul.com/thumb/376/375065-0007.gif)
![[간호학] 위암 간호과정 -체액부족-8](http://images.happyhaksul.com/thumb/376/375065-0008.gif)
분야
hwp#1. 체액부족
< 관련요인 >
1) 병태생리
2) 상황적 요인
3) 발달단계적 요인
2. Sign & Symptom
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
• 위장계
• 호흡기계
• 머리와 목
• 신경계
• Gastroscopy/Endoscopy
간호목표
1. 주 증상
2.합병증
① 피부건조증
3. 정서적지지
간호중재
1. 주 증상
1-1)-(1) 관찰
1-1)-(2) 직접간호
1-1)-(3) 교육
▷ 퇴원 후 식사(수술 후 2～3개월까지)
▷ 퇴원 후 식사(수술 3개월 이후)
2. 합병증
2-1)-(1) 관찰
2-1)-(2) 직접간호
2-1)-(3) 교육
3. 정서적 지지
3-1)-(1) 관찰
3-1)-(2) 직접간호
3-1)-(3) 교육
< 관련요인 >
1) 병태생리
- 위의 가장 안쪽에 있는 점막층에서 발생 → 종양결절 형성, 확장→ gastric cancer 진단받음→ gastrectomy로 인한 통증 → 식욕부진, 음식회피 → 지속적인 설사 → 수분, 전해질 부족
2) 상황적 요인
- gastrectomy laparoscopy
3) 발달단계적 요인
- F / 76세
2. Sign & Symptom
1) 주관적 자료
“배가 살살 아파”
“가슴이 답답해”
“아까도 설사했어”
“설사를 했더니 어지러워”
"속이 미식미식 거려“
"토할 것 같아“
2) 객관적 자료
- 새벽에 손으로 가슴을 쓸어내리는 행동을 보임
- V/S을 하러 갔을 때 어지럽고 머리가 아프고
구역질이 날 것 같다고 말함
- 키 : 150cm / 체중 : 44kg
• 위장계
- 위와 십이지장 궤양성 통증 : 유
- 복통 : 유
- 오심, 구토, 소화장애 : 유
• 호흡기계
- 기침 : 계속적으로 끓는 소리를 내며 기침을 함
- 객담 : 유(하얗고, 묽음)
- 객혈 : 유(내시경 검사)
• 머리와 목
- 눈부심과 오심구토를 동반한 편두통(migraine) : 유
(대상자는 수술로 인한 두통을 호소함)
• 신경계
- 두통, 어지러움 있음
• 의식 상태 : 명료(alert)
• 통증양상(오심, 두통)
- 통증양상(오심, 두통)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
s
S
-----dsfja
4/10
4/11
4/12
9AM
5PM
9AM
5PM
9AM
5PM
혈압
120/90
100/60
150/90
140/80
120/70
120/80
맥박
80
72
92
78
84
90
호흡
18
20
21
22
20
21
체온
37
36.5℃
36.5℃
38℃
36.9℃
36.5℃
lskdjlfaafsd
- V/S
4/10
4/11
4/12
9AM
5PM
9AM
5PM
9AM
5PM
혈압
120/90
100/60
150/90
140/80
120/70
120/80
맥박
80
72
92
78
84
90
호흡
18
20
21
22
20
21
체온
37
36.5℃
36.5℃
38℃
36.9℃
36.5℃
- Lab 검사
정상범위
4/10
4/13
WBC(백혈구)
4~10.8/ul
7.8
5.96
RBC(적혈구)
3.8~5.4 ×1003/㎕
▽ 3.77
3.87
Lymphocyte
20~49%
▽ 4.68
▽ 13.2
HGB(혈색소)
12~16g/dL
▽11.5
▽ 11.7
Platelet
140~400×103/㎕
▽136
197
Seg.Neutro(백혈구중의 호중구의 %)
42%~70%
▲ 91.7
▲ 79.4
• Gastroscopy/Endoscopy
< 내시경 >
Pathological Diagnosis
Stomach, anturm, andoscopic biopsy
Strongly suggestive of adenocarcinoma, moderately differentiated.
: rebiopsy 실시 → 양성 반응이 나타남(adenocarcinoma)
• Abdomen/UGI(gastrografin) - 위장관 조영술
normal passage of contrast media through anastomosis sited, and no evidence of contrast leakage is noted.
→ 위장관 조영술 결과 gastrografin이 밖으로 새지 않고 소장으로 잘 내려 가는 것이 보임
대상자는 정상 수분과 전해질균형이 유지된다.
1. 주 증상
1) 대상자는 4월 20일 까지 다음을 근거로 적절한 체액상태를 유지한다.
①
4월 13일
4월 20일
설사 횟수
3회
0회
구토 횟수
2회
0회
② Lab 수치
4월 13일
4월 20일
Na+
128 mEq/L
135 mEq/L
K+
2.8 mEq/L
3.6 mEq/L
Cl-
92 mEq/L
105 mEq/L
Hb
10.9 g/dL
13 g/dL
Hct
32.7 %
40 %
③ 피부상태
4월 13일
4월 20일
갈라짐
각질
촉감
2.합병증
① 피부건조증
식욕부진, 지속적인구토, 설사 → 수분과 전해질 부족 → 피부의 수분이 빠져나감 → 피부건조증
3. 정서적지지
1) 대상자는 음식에 대한 흥미를 가 지고 거부감을 느끼지 않는다.
1. 주 증상
1-1)-(1) 관찰
관 찰
확인
① 대상자의 섭취량과 배설량을 정기적으로 관찰 한다.
→ 적당한 수분과 신기능을 확인할 수 있다. 요량감소는 위험한 저혈량증의 조기신호가 될 수 있다.
Intake
Output
4/15
4/16
4/17
② 대상자의 배변양상을 관찰한다. 특히 설사의 양상을 자 세히 관찰한다.
4/15
4/16
4/17
횟수
특성
양
③ 대상자가 vomiting이 있는 경우 그 양상을 관찰한다.
4/15
4/16
4/17
횟수
색
양
④ 대상자의 Lab 수치를 관찰한다.
4/15
4/16
4/17
Na+
K+
Hb
Hct
⑤ 수시로 라운딩을 돌며 대상자의 피부상태를 관찰한다.
4/15
4/16
4/17
탄력성
갈라짐
1-1)-(2) 직접간호
직 접 간 호
확인
① 매일 같은 시간에 몸무게를 측정한다.
- 같은시간, 같은 옷, 같은 체중계를 사용한다.
→체중변화는 수분균형에 가장 적합한 변화이다. 환자의 상태를 파악하기 위해 체중을 측정하고 이것은 체액의 비정상적인 정체를 예방한다.
4/15
4/16
4/17
체중(Kg)
② 의사의 처방에 따라 하루 1번 IV로 수분과 전해질을 공급한다.
→ 항상성 유지를 위해 보충되어야 한다.
수분은 적당한 순환 혈량을 유지시키고 저혈량 shock 을 예방한다.
③ V/S을 측정할 때 마다 IV가 주입된 상태를 확인한다.
→ 주입되고 있는 수액의 상태와 더불어 환자의 상태와 동통, 부종, 발적 등이 없는지 확인한다.
4/15
4/16
4/17
부종
막힘
drop수
④ 대상자가 심한 설사를 보이는 경우, 의사의 처방에 따라 지사제를 제공한다.
ex) 후라베린
→ 통증의 진통제, 설사, 위장관 증상 완화의 기능을 한 다.
⑤ 가습기를 틀어주고 물의 섭취량을 증가시킨다. (40~60%)
→ 환기를 증진시키고 몸의 수분량을 높여준다.
1-1)-(3) 교육
교 육
확인
① 대상자와 가족에게 퇴원 후 식이에 대해 교육한다.
▷ 퇴원 후 식사(수술 후 2～3개월까지)
점차 식사량을 증가시켜 적절한 영양을 섭취하는 것이 필요하다.
- 밥은 반 그릇 정도에서 시작해 점점 양을 증가시킨다. (잡곡밥은 소화가 어려우므로 피함)
- 25～30번씩 천천히 잘 씹어서 먹는다.
- 단백질 음식을 충분히 먹는다. (육류, 생선, 계란, 두부, 치즈)
- 식물성 지방은 음식 조리 시에 사용해도 된다. (식용유, 참기름, 들기름, 마요네즈 등)
- 전체식사량이 많아질 수 있으므로 국은 반 그릇 이하로 하고 수분은 주의하여야 한다.
(1회 1컵 이하 (예, 물, 국물, 우유, 쥬스, 차,등)
※ 식사량이 적으므로 간식 필요.
- 1일 2회 이상
- 단음식은 주의(1개월간) - 꿀, 엿, 설탕, 사탕, 초콜릿, 아이스크림 등
- 죽, 스프류, 달지 않은 부드러운 빵, 과자, 계란 후라이, 치즈, 연두부, 과일 등
▷ 퇴원 후 식사(수술 3개월 이후)
수술 후 3개월부터는 점차적인 식사량 회복이 필요하다. 개인의 식사 적응도에 따라 정도의 차이는 있으나
점차 제한을 없애고 자유롭게 식사한다. 식사량을 늘이기 위해 노력해야 한다.
- 영양상태 회복을 위하여 식사량을 점차 증가시킨다.
: 3끼 식사와 간식으로 1일 필요량을 충분히 먹어야 한다.
- 단백질 음식은 반드시 섭취하도록 한다.
맵거나 짠 음식은 개인의 적응도에 따라 조정할 수 있으나 서서히 먹는다.
- 체중이 많이 감소된 상태라면 특히 식사량 증가에 많은 노력이 필요하다.
② 무리한 활동과 운동
