분야
hwpI. 서론
II. 국민건강보험의 의의
III. 국민건강보험의 기능
1. 건강보험의 사회연대성
2. 소득재분배 기능의 수행
3. 위험분산 기능의 수행
IV. 건강보험의 특성
1. 법률에 의한 강제가입
2. 부담능력에 따른 보험료의 차등부담
3. 보험료 납부의 강제성
4. 단기보험
V. 제도내용
1. 적용대상
2. 관리운영조직
가) 서언
나) 보험자
다) 국민건강보험심사평가원
라) 국민건강보험정책심의위원회
3. 보험급여
가) 서언
나) 요양급여
다) 건강검진
라) 부가급여
4. 국민건강보험료와 국고 보조
가) 의미
나) 보험료 산정
(가) 직장가입자
(나) 지역가입자
다) 보험료율
라) 보험료의 부담
(가) 직장가입자
(나) 지역가입자
마) 보험료의 징수
바) 보험료의 납부
사) 보험재정에 대한 정부지원
5. 문제점
가) 보험료부과의 형평성
나) 보험관리운영상의 문제
다) 보험급여 보정상의 문제점
* 참고문헌
I. 서론
건강보험은 질병으로 인한 소득의 중단이나 질병치료에 소요되는 진료비를 보장해주는 제도이다. 우리나라에서는 건강보험은 환자의 진료비를 지급해주는 제도로 인식되고 있으나 본래 건강보험은 진료비보다는 질병으로 인한 소득의 상실 부분을 현금으로 지급하여 소득을 보전해주는 소득보장에 1차적인 목적이 있다. 진료비 보장은 부차적인 것이었다. 1911년에 시작된 영국의 국민보험법상의 건강보험이 그런 것이었다. 건강보험은 사회보험의 하나로 발달되었다. 건강보험은 다른 사회보험과 달리 서비스 비용의 일부를 가입자가 부담하도록 하고 있다. 이를 진료비 본인부담제라고 한다. 환자가 부담하는 진료비 본인부담금은 선진국일수록 적고 후진국일수록 많다. 이와 같이 수익자 부담을 두는 이유는 서비스의 남용을 억제하여 도덕적 해이를 방지하고 수익자와 비수익자의 공평성을 도모하며 수익의 정도와 수익자의 부담능력에 따라 부담을 달리함으로써 수익자의 책임을 촉구하고 소득재분배 효과도 거두고 수익자 부담분을 사회보장 재원으로 재충당할 수 있다는 데 있다.
우리나라의 국민건강보험도 본인부담제를 적용하고 있다. 요양급여에 있어서 본인이 부담해야 할 요양급여비용 부담률은 입원진료, 외래진료 중 의료장비를 이용한 진료, 의료기관별, 금액별로 본인부담의 형태가 다르다. 입원진료는 진료비충액의 20%로 정률제, 외래는 종합병원은 45%에서 50%, 종합전문요양기관에서는 진찰료총액에 요양급여총액에서 진찰료총액을 뺀 금액을 더한 금액의 60%, 병원은 35%에서 40%, 의원은 30%를 환자 본인이 부담한다. 우리나라 건강보험의 본인부담 비중은 입원과 외래를 합하여 본인부담률이 40-50%에 달한다고 한다. 여기에 특진비, 특실료, MRI 같은 고가의 의료장비, 입원 식대 등 비보험급여의 비중이 매우 높아 비급여가 실제로는 50%에 달하고 있는 실정이다. 이를 두고 우리나라 건강보험은 사회보험이 아니라 진료비할인제도라고 혹평하는 말을 하는 자도 있다.
건강보험의 관리운영기구(국민건강보험공단)가 의료기관이 건강보험의 가입자에게 제공한 의료서비스의 대가로 지불하는 진료비 지불방법에는 행위별 수가제, 총액계약제, DRG(diagnosis related groups: 포괄수가제)지불제 등이 있다.
행위별 수가제는 의료기관이 환자에게 제공한 모든 의료서비스를 항목별로 계산한 다음 그 총액으로 진료비를 책정하는 방범이다. 점수제 또는 성과지불제라고도 한다. 우리나라, 일본, 미국이 이 제도를 택하고 있다. 총액계약제란 통상 보험자와 의료기관이 일정 기준에 따라 진료비총액을 협상하여 이를 의료기관에 일괄 지급하는 방식이다. 대부분의 병원이 정부나 지방정부 소유인 공공병원이거나 민간병원이라도 거의 비영리인 유럽의 경우 병원진료비는 이 총액계약제로 정산하고 있다. 독일, 영국, 미국 등은 의원급에서 이 제도를 택하고 있다. DG띠불제(포괄수가기란 행위별 수가제 하의 지불단위를 포괄화 하는 것을 말한다. 예컨대, 제왕절개수술, 항문과 항문주위수술 등 수술행위별로 진료비를 정액화 하는 방법이다.
사회복지서비스 : 한국산업인력공단, 진한엠앤비, 2015
지역사회복지와 사회복지시설 : 이병록 저, 청목출판사, 2007
사회복지실천론 : 이영분/김기환 등 저, 동인, 2010
현대 복지국가의 사회복지교육 : 현외성 저, 공동체, 2014
사회복지 행정실무 : 이세형 저, 양성원, 2017
사회복지의 이해 : 윤찬영 저, 정민사, 2017
사회복지 사례관리 : 이채석 저, 어가, 2017
