1. 의미있는 자료
<1> 주관적 자료
(1) “머리에서 열나는 것 같아요. ”
(2) “온몸에 힘도 없고 춥고 막 떨려요. ”
(3) “땀나는 것 좀 봐. ”
<2> 객관적 자료
▶대상자 직접 관찰 및 의무기록 열람
(1) 체온 38.8℃ 측정됨 ▷발열(fever) 있는 상태.
(2) 지속적인 발한 관찰되며, 땀으로 환의 젖어 새로
가래 소리 들림.
(2) 기침이 비효율적이며 여러번 기침해도 객담이 잘 배출되지 않음.
(3) 흡인(Suction)시행 시 누렇고 흰 색깔이 섞인 끈적한 객담 다량 배출됨.
(4) 폐 청진 시 수포음 들림.
(5) 호흡수 25~30회/분으로 빠르며 불규칙적인 양상임.
(6) 동맥혈산소포화도(SPO₂) 85~90% 범위에서 측정됨.
Ⅰ. 서론
환자에 대한 간호사의 역할은 의사의 전문적 지식이나 권위주의적인 태도와는 다른 양상을 보인다. 누구나 환자의 입장이라면 의사에 대해 그다지 호감을 가지지 않거나 어려워하는 경우가 많다. 간혹 의사들은 환자의 질병에 대한 성의 없는 대화로 대하거나 환자의 견해에 상관없이 독단
객관적 자료
(1) 대상자 호흡곤란 호소하며 호흡곤란으로 길게 말하지 못하고 말할 때 산소포화도 더 내려감.
(2) SPO² 85~88% 측정됨.
(3) Vital sign: BP 120/65㎜Hg, PR 112회/min, RR 28회/min, BT 36.9℃
⇒ 빠른 맥박, 빠른 호흡 관찰됨.
(4) 호흡이 얕고 빠르며 호흡 시 쌕쌕거리는 천명음(Wheezing sound)들림.
(5) 호흡
(Sepsis) 진단받음. 현재 중환자실 입원 치료 중임.
(2) Vital sign: BP 95/53㎜Hg- PR 112회/min- RR 30회/min- BT 38.7℃
(3) 얼굴에 홍조 있으며 촉진 시 피부에 열감 있음.
(4) 발한으로 인한 땀에 머리카락이 젖어있음.
(5) WBC 59.32× 10?/ℓ, ESR 46㎜/hr CRP 14.1㎎/㎗ ▶ 혈액 검사결과 감염 지표가 상당히 증가한 것 확인함.
지표 수치가 감소함.
▷Total protein: 6.2 → 5.8 g/㎗
▷Albumin: 3.9 → 3.2 g/㎗
2. 간호진단
#. 위 용적 감소 및 영양소 흡수 저하와 관련된 영양 불균형: 영양부족(Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements)
*NANDA 정의 ⇒ Intake of nutrients insufficient to meet metabolic needs.
: 대사 요구량에 비해 영양 섭취가 부족한 상